2) сопутствующая патология
3) степень дыхательной недостаточности
4) степень внутричерепной гипертензии (+)
В дооперационном периоде при черепно-мозговой травме ключевое значение имеет степень внутричерепной гипертензии, поскольку она отражает выраженность вторичного повреждения мозга и угрозу его дислокации. Увеличение объёма отёка, внутримозговой или внутричерепной гематомы, а также нарушение оттока ликвора повышают внутричерепное давление (ВЧД). В результате снижается церебральное перфузионное давление: ЦПД = среднее артериальное давление − ВЧД, что ведёт к ишемии мозга, усугублению отёка и формированию порочного круга.
Клинически нарастающая внутричерепная гипертензия проявляется угнетением сознания, усилением головной боли и рвотой, а при прогрессировании — анизокорией, нарушением двигательных реакций, патологическими рефлексами и признаками дислокации мозга. Поздними признаками могут быть артериальная гипертензия, брадикардия и нарушения дыхания, однако триада Кушинга имеет низкую чувствительность и не должна использоваться для исключения опасного повышения ВЧД. Объективизация тяжести основывается на динамике шкалы комы Глазго, данных компьютерной томографии и, при наличии показаний, инвазивном мониторинге ВЧД.
Экстракраниальные повреждения, дыхательная недостаточность и сопутствующие заболевания способны значительно ухудшать состояние, но в данном контексте они являются модифицирующими факторами. Определяющим признаком тяжёлой внутричерепной травмы служит сочетание угнетения сознания с признаками внутричерепной гипертензии, масс-эффекта и нарушения мозговой перфузии. Поэтому до операции приоритетны поддержание оксигенации и нормокапнии, предотвращение гипотензии, приподнятое положение головного конца, срочная нейровизуализация и лечение причины компрессии мозга.
| Показатель или признак | Ориентир | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нормальное внутричерепное давление | Обычно 5–15 мм рт. ст. у взрослого | Сохраняется адекватная церебральная перфузия при стабильной гемодинамике |
| Патологически повышенное ВЧД | Устойчивое или повторное повышение >22 мм рт. ст. при тяжёлой ЧМТ | Ассоциировано с ухудшением исходов и требует оценки причины и лечения |
| Церебральное перфузионное давление | Целевой диапазон чаще 60–70 мм рт. ст. | Снижение ЦПД повышает риск ишемии мозга; необходимо одновременно контролировать ВЧД и системное давление |
| КТ-признаки внутричерепной гипертензии | Сглаженность базальных цистерн, смещение срединных структур, компрессия желудочков, отёк, гематома, гидроцефалия | Указывают на масс-эффект и риск дислокации; определяют срочность нейрохирургической тактики |
| Неврологическое ухудшение | Снижение уровня сознания, новая анизокория, нарастание гемипареза или патологических рефлексов | Признак прогрессирования компрессии мозга или вторичного повреждения |
| Признаки дислокации мозга | Фиксированный расширенный зрачок, нарушение стволовых рефлексов, патологический тип дыхания | Состояние, угрожающее жизни; необходимы немедленная стабилизация и срочная декомпрессионная тактика |
| Базовые принципы неотложной коррекции | Оксигенация, нормокапния, предотвращение гипотензии, подъём головного конца, осмотерапия по показаниям | Предупреждают вторичное повреждение; кратковременная гипервентиляция допустима главным образом при признаках impending herniation |
Степень внутричерепной гипертензии определяет риск ишемии, дислокации и необратимого повреждения стволовых структур. Однократная оценка не всегда отражает динамику, поэтому важны повторные неврологические осмотры и контроль изменений на КТ. При ухудшении сознания или появлении анизокории необходимо рассматривать состояние как потенциально жизнеугрожающее даже при временно стабильных показателях дыхания и кровообращения. Анестезиологическая тактика должна быть направлена на сохранение церебральной перфузии и предотвращение гипоксии, гиперкапнии и гипотензии.