2) ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
3) нитратов (+)
4) блокаторов кальциевых каналов
Для управляемой интраоперационной гипотонии у пациентов с ишемической болезнью сердца применяют внутривенную инфузию короткодействующих нитратов, прежде всего нитроглицерина. Нитраты высвобождают оксид азота, повышают содержание цГМФ в гладкомышечных клетках сосудов и вызывают преимущественно венодилатацию, а при увеличении дозы — также расширение артериол. В результате уменьшаются венозный возврат и конечное диастолическое давление в левом желудочке, снижается постнагрузка и потребность миокарда в кислороде.
Важное преимущество нитроглицерина в операционной — быстрое начало действия и короткий период полувыведения, что позволяет точно титровать скорость инфузии и быстро корректировать глубину гипотонии. Дополнительный антиангинальный эффект связан с расширением крупных коронарных артерий и устранением коронарного вазоспазма. Однако чрезмерное снижение системного артериального давления опасно уменьшением коронарного перфузионного градиента, поэтому целевые значения давления определяют индивидуально с учетом исходного уровня, функции левого желудочка, тяжести стенозов и признаков ишемии.
Бета-адреноблокаторы преимущественно уменьшают частоту сердечных сокращений и сократимость, а не обеспечивают управляемую вазодилатацию. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента не обладают необходимой кратковременностью и предсказуемостью внутривенного титрования в стандартной анестезиологической практике. Блокаторы кальциевых каналов могут снижать артериальное давление, но их выбор зависит от конкретного препарата; недигидропиридиновые средства дополнительно угнетают атриовентрикулярную проводимость и сократимость. Поэтому именно инфузионные нитраты наиболее соответствуют принципу контролируемого снижения постнагрузки при сохранении антишемического действия.
| Группа препарата | Основное гемодинамическое действие | Роль при управляемой гипотонии у пациента с ИБС | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Нитраты, преимущественно нитроглицерин | Венодилатация, при более высоких дозах — артериолярная вазодилатация; снижение преднагрузки и постнагрузки | Предпочтительный титруемый препарат; одновременно уменьшает потребность миокарда в кислороде и купирует коронарный вазоспазм | Резкое падение давления, рефлекторная тахикардия, толерантность; противопоказаны при выраженной гиповолемии и сочетании с ингибиторами ФДЭ-5 |
| Бета-адреноблокаторы | Снижение частоты сердечных сокращений, сократимости и потребности миокарда в кислороде | Контроль тахикардии и ишемии, но не основной метод фармакологической вазодилатации | Брадикардия, атриовентрикулярная блокада, отрицательное инотропное действие, ухудшение острой левожелудочковой недостаточности |
| Ингибиторы АПФ | Уменьшение образования ангиотензина II и альдостерона, снижение сосудистого тонуса | Плановая антигипертензивная терапия, но не стандартный препарат для быстрого интраоперационного титрования | Непредсказуемая продолжительность гипотензии, гиперкалиемия, ухудшение почечной перфузии; риск рефрактерной гипотонии после индукции |
| Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Уменьшение частоты и силы сокращений, замедление атриовентрикулярной проводимости | Могут применяться для контроля частоты и некоторых нарушений ритма, но не являются оптимальным средством управляемой гипотонии | Брадикардия, блокада, отрицательное инотропное действие; риск декомпенсации сердечной недостаточности |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Преимущественно артериолярная вазодилатация и снижение системного сосудистого сопротивления | Отдельные препараты, например никардипин, могут использоваться для титрования давления, но антиангинальный профиль и клиническая задача отличаются от нитратов | Рефлекторная тахикардия, возможное усиление ишемии при недостаточном контроле частоты сердечных сокращений |
| Критерии безопасности гипотонии | Оценка среднего артериального давления, частоты и ритма, ЭКГ и клинических признаков перфузии | Давление снижают постепенно, сохраняя коронарную и системную перфузию; целевой уровень индивидуализируют относительно исходного | Появление ишемических изменений ST, аритмии, лактатацидоза, олигурии или нарушения сознания требует уменьшения вазодилатации и коррекции причин гипотонии |
Коронарная перфузия левого желудочка происходит преимущественно в диастолу и зависит от градиента между диастолическим давлением в аорте и конечным диастолическим давлением в левом желудочке. Поэтому снижение давления допустимо только при постоянном мониторинге ЭКГ, гемодинамики и признаков органной перфузии. Перед началом инфузии необходимо исключить гиповолемию, тяжелый аортальный стеноз, инфаркт правого желудочка и прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5. При развитии выраженной гипотонии или ишемии инфузию нитроглицерина прекращают либо уменьшают, одновременно устраняя провоцирующий фактор.