2) < 3 ммоль/л от исходной в первые 2-3 часа лечения (+)
3) >5 ммоль/л в час
4) 3-4 ммоль/л в час
При лечении диабетического кетоацидоза непрерывная инфузия короткого инсулина обычно приводит к снижению концентрации глюкозы примерно на 3–4 ммоль/л в час. Если в первые 2–3 часа лечения гликемия уменьшается менее чем на 3 ммоль/л от исходного уровня, это расценивают как недостаточную эффективность инсулинотерапии. После проверки проходимости венозного доступа, правильности приготовления раствора, работы инфузионной системы и адекватности регидратации скорость введения инсулина увеличивают вдвое.
Механизм связан с сохраняющейся инсулиновой недостаточностью и выраженной инсулинорезистентностью: продолжаются гликогенолиз, глюконеогенез и липолиз, а значит — образование кетоновых тел и метаболический ацидоз. Важно оценивать не только динамику глюкозы, но и концентрацию β-гидроксибутирата, кислотно-основное состояние, уровень калия и клинические признаки гипоперфузии. Инсулин при кетоацидозе назначают для подавления кетогенеза и коррекции ацидоза, поэтому его продолжают даже после снижения гликемии до целевых значений, одновременно добавляя раствор декстрозы.
| Показатель или ситуация | Клиническая интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Снижение глюкозы менее 3 ммоль/л за первые 2–3 часа | Недостаточная скорость действия инсулина при продолжающемся кетоацидозе | После исключения технических причин и оценки регидратации увеличить скорость инфузии инсулина вдвое |
| Снижение глюкозы примерно на 3–4 ммоль/л в час | Ожидаемая динамика ответа на лечение | Сохранять выбранную скорость инфузии, контролировать гликемию, кетоны и электролиты |
| Снижение глюкозы более чем на 5 ммоль/л в час | Слишком быстрое уменьшение гликемии с риском значительных осмотических сдвигов | Пересмотреть скорость введения инсулина и состав инфузионной терапии; продолжать мониторинг |
| Глюкоза около 13,9–14 ммоль/л при сохраняющейся кетонемии или ацидозе | Гликемия улучшилась, но кетоацидоз еще не устранен | Добавить декстрозу и продолжить введение инсулина до ликвидации кетогенеза |
| Гипокалиемия до начала или во время инсулинотерапии | Инсулин усилит поступление калия в клетки и может вызвать опасное снижение его концентрации в плазме | Корректировать дефицит калия; при выраженной гипокалиемии временно отложить инсулин до безопасного уровня |
| Отсутствие снижения кетонемии или улучшения ацидоза | Сохраняется активный кетогенез либо имеются ошибки диагностики, инфузии или лечения | Повторно оценить дозу инсулина, объем регидратации, перфузию, инфекционные и другие провоцирующие факторы |
Таким образом, снижение глюкозы менее чем на 3 ммоль/л в первые 2–3 часа является критерием недостаточного метаболического ответа и показанием к удвоению дозы инсулина. Решение принимают только после исключения неисправности инфузионной системы и выраженного дефицита циркулирующего объема. Основной целью лечения остается прекращение кетогенеза и устранение метаболического ацидоза, а не изолированное быстрое снижение гликемии. Все изменения терапии требуют частого контроля глюкозы, калия, кислотно-основного состояния и кетонов.