2) повышение среднего артериального давления
3) введение барбитуратов
4) введение адреналина
Гиперкапния является наиболее мощным физиологическим стимулом расширения мозговых артериол. Повышение парциального давления углекислого газа в артериальной крови сопровождается его быстрым проникновением через гематоэнцефалический барьер; в ликворе CO2 превращается в угольную кислоту с увеличением концентрации ионов водорода. Локальный ацидоз расслабляет гладкомышечные клетки церебральных сосудов, вследствие чего возрастает их радиус, мозговой кровоток и объём крови в полости черепа. В умеренном диапазоне повышение PaCO2 примерно на 1 мм рт. ст. увеличивает мозговой кровоток на 2–4%.
Повышение среднего артериального давления в пределах сохранённой ауторегуляции преимущественно приводит к изменению перфузионного давления, но не вызывает выраженной вазодилатации: церебральные артериолы, напротив, могут сокращаться для поддержания постоянного кровотока. Барбитураты снижают мозговой метаболизм, мозговой кровоток и внутричерепное давление, вызывая функциональную вазоконстрикцию. Адреналин влияет на церебральную перфузию главным образом опосредованно через системную гемодинамику и сосудистые адренорецепторы, поэтому не является наиболее сильным прямым стимулятором расширения мозговых сосудов.
| Фактор | Влияние на тонус мозговых сосудов | Изменение мозгового кровотока | Влияние на внутричерепное давление | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Умеренная гиперкапния | Выраженная дилатация артериол вследствие ацидоза ликвора | Значительное увеличение | Повышение за счёт роста церебрального кровенаполнения | Нежелательна при внутричерепной гипертензии |
| Гипокапния | Вазоконстрикция мозговых артериол | Снижение, примерно на 2–4% на каждый 1 мм рт. ст. снижения PaCO2 | Временное снижение | Гипервентиляция допустима только кратковременно при признаках дислокации мозга |
| Повышение среднего артериального давления в диапазоне ауторегуляции | Компенсаторная вазоконстрикция | Относительно стабильный | Обычно существенно не изменяется | Рост давления не равнозначен церебральной вазодилатации |
| Повышение среднего артериального давления выше верхней границы ауторегуляции | Пассивное расширение сосудов при повреждении ауторегуляции | Может увеличиваться | Может резко повышаться | Риск гиперперфузии и отёка мозга |
| Барбитураты | Метаболически обусловленная вазоконстрикция | Снижение пропорционально уменьшению CMRO2 | Снижение | Используются для уменьшения метаболической нагрузки и внутричерепного давления |
| Адреналин | Преимущественно системное вазопрессорное действие; прямой эффект на мозговые сосуды не определяющий | Зависит от исходной гемодинамики и состояния ауторегуляции | Может изменяться вторично к росту перфузионного давления | Применяется для коррекции гипотензии и поддержания церебрального перфузионного давления |
В анестезиологии контроль PaCO2 является одним из ключевых способов управления церебральной гемодинамикой. Гиперкапния может увеличивать церебральное перфузионное давление только формально, но одновременно повышает внутричерепное давление и способна ухудшать градиент перфузии мозга. Поэтому у пациентов с черепно-мозговой травмой, внутричерепными объёмными образованиями и нарушением оттока ликвора обычно поддерживают нормокапнию, избегая как гиповентиляции, так и неоправданной гипервентиляции.