2) на животе
3) на боку
4) полусидячее (+)
Полусидячее положение при индукции анестезии у пациента с массивным легочным кровотечением снижает риск затекания крови в трахеобронхиальное дерево и аспирации в противоположное, функционально сохранное легкое. Под действием силы тяжести кровь преимущественно эвакуируется через ротоглотку, а не скапливается в дыхательных путях; одновременно сохраняются функциональная остаточная емкость легких и более благоприятная механика дыхания по сравнению с положением на спине.
Основная непосредственная угроза при массивном кровотечении из дыхательных путей — асфиксия вследствие обтурации бронхов кровью и сгустками, а не только геморрагический шок. Полусидячее положение облегчает преоксигенацию, санацию ротоглотки, прямую ларингоскопию и проведение интубации при продолжающемся кровотечении. После обеспечения проходимости дыхательных путей и определения стороны кровотечения пациента, как правило, дополнительно укладывают кровоточащим легким вниз, чтобы защитить здоровое легкое; для раздельной вентиляции могут применяться двухпросветная трубка или бронхиальный блокатор.
Положение следует выбирать с учетом гемодинамики: чрезмерное сгибание туловища или резкий перевод в вертикальное положение способны уменьшить венозный возврат и усугубить гипотензию. Поэтому необходимы непрерывный контроль сатурации, капнографии и артериального давления, готовность к массивной трансфузии и немедленная санация дыхательных путей.
| Положение | Основное физиологическое влияние | Клиническая оценка при легочном кровотечении |
|---|---|---|
| Полусидячее, приблизительно 30–45° | Улучшает дренирование крови наружу, сохраняет функциональную остаточную емкость легких, облегчает доступ к дыхательным путям | Предпочтительно на этапе индукции и первичного обеспечения проходимости дыхательных путей |
| На спине | Усиливает затекание крови к трахее и бронхам, уменьшает функциональную остаточную емкость легких после индукции | Повышает риск аспирации и быстрой десатурации; используется только при необходимости для отдельных манипуляций |
| На боку, кровоточащим легким вниз | Ограничивает распространение крови в контралатеральное легкое | Предпочтительно после интубации и, особенно, после установления стороны кровотечения |
| На боку, здоровым легким вниз | Создает условия для затекания крови в лучше вентилируемое легкое | Нежелательно при одностороннем кровотечении, поскольку ухудшает оксигенацию |
| На животе | Затрудняет контроль ротоглотки и экстренный доступ к дыхательным путям, не обеспечивает надежной изоляции легких | Не является стандартным положением для индукции при массивном легочном кровотечении |
| Тренделенбург | Способствует затеканию крови в проксимальные отделы дыхательных путей и ухудшает вентиляцию | Рутинно противопоказан; допустим только по специальным показаниям, не связанным с контролем кровотечения |
Положение тела является начальным компонентом профилактики асфиксии, но не заменяет окончательный контроль источника кровотечения. При продолжающейся обтурации необходимы жесткая бронхоскопия, удаление сгустков и изоляция пораженного легкого. В дальнейшем гемостаз может достигаться эндоваскулярной эмболизацией бронхиальных артерий, хирургическим вмешательством или лечением причины кровотечения. Эффективность выбранной тактики оценивают по восстановлению оксигенации, снижению пикового давления в дыхательных путях и прекращению поступления крови в интубационную трубку.