2) 50
3) 30
4) 20 (+)
Порог 20% означает необходимость поддерживать систолическое артериальное давление не ниже примерно 80% от исходного значения, полученного до индукции анестезии. Это классический интраоперационный ориентир профилактики артериальной гипотензии: более выраженное или продолжительное снижение ухудшает перфузию жизненно важных органов и повышает риск острого повреждения почек, миокардиального повреждения и неврологических осложнений.
Механизм связан со снижением перфузионного давления вследствие вазодилатации, уменьшения венозного возврата, угнетения сократимости миокарда или кровопотери. Хотя кровоток органов частично поддерживается механизмами ауторегуляции, при значительном падении давления этот резерв истощается. У пациентов с хронической артериальной гипертензией нижняя граница ауторегуляции часто смещена в сторону более высоких значений, поэтому даже снижение менее чем на 20% может оказаться клинически значимым.
Оценивать следует не только величину снижения систолического давления, но и его длительность, среднее артериальное давление, клиническую ситуацию и исходное состояние пациента. Среднее артериальное давление обычно стремятся поддерживать не менее 65 мм рт. ст., а у пациентов с хронической гипертензией, цереброваскулярной или почечной патологией целевой уровень может быть выше и определяется индивидуально.
| Гемодинамический ориентир | Клиническая оценка | Основной подход |
|---|---|---|
| САД сохраняется в пределах 80–100% исходного уровня | Обычно приемлемый диапазон при отсутствии признаков гипоперфузии | Продолжение мониторинга и контроль причин возможной нестабильности |
| Снижение САД менее чем на 20% от исходного | Чаще соответствует допустимому кратковременному отклонению | Оценка тенденции, частоты сердечных сокращений, диуреза и клинических признаков перфузии |
| Снижение САД более чем на 20% | Клинически значимая интраоперационная гипотензия | Проверка измерения и незамедлительное выявление причины с коррекцией гемодинамики |
| Гипотензия длительностью несколько минут и более | Риск органной гипоперфузии возрастает с увеличением продолжительности эпизода | Активная терапия, а не только наблюдение; повторная оценка эффекта вмешательства |
| Среднее АД ниже 65 мм рт. ст. | Независимый настораживающий критерий, особенно при длительном эпизоде | Индивидуализация целевого давления с учетом возраста, гипертензии и сопутствующих заболеваний |
| Гипотензия при вазодилатации | Часто возникает после индукции или на фоне нейроаксиальной анестезии; возможны теплые конечности и низкое системное сосудистое сопротивление | Вазопрессорная поддержка, коррекция глубины анестезии и оценка объема циркулирующей крови |
| Гипотензия при гиповолемии или снижении сердечного выброса | Возможны кровопотеря, малый пульсовой напор, тахикардия, признаки низкой перфузии | Устранение кровотечения, восполнение объема по показаниям и лечение причины низкого сердечного выброса |
Таким образом, отметка 20% отражает общепринятый профилактический предел снижения систолического давления относительно исходного уровня. Решение о коррекции принимают по совокупности показателей, поскольку одинаковое значение давления имеет разное значение у пациентов с различной исходной гемодинамикой. Необходимо одновременно исключать техническую ошибку измерения, кровопотерю, избыточную глубину анестезии, анафилаксию и кардиогенные причины. Предпочтительна ранняя коррекция гипотензии до развития клинических признаков органной дисфункции.