2) снижением сердечного выброса в сочетании с повышением уровня систолического артериального давления
3) увеличением частоты сердечных сокращений в сочетании со снижением системного артериального давления (+)
4) снижением сердечного выброса в сочетании со снижением частоты сердечных сокращений
Отмеченный вариант отражает декомпенсированную реакцию на гиповолемию. Уменьшение объёма циркулирующей крови снижает венозный возврат, преднагрузку и конечно-диастолический объём желудочков, вследствие чего уменьшается ударный объём. Барорецепторная разгрузка активирует симпатическую нервную систему: развиваются тахикардия, увеличение сократимости миокарда и периферическая вазоконстрикция. На раннем этапе эти механизмы способны поддерживать системное артериальное давление, однако по мере прогрессирования дефицита объёма их эффективности становится недостаточно.
При выраженной гиповолемии снижение ударного объёма превышает компенсаторный вклад учащённого сердцебиения, поэтому сердечный выброс и среднее артериальное давление падают. Одновременно повышается общее периферическое сосудистое сопротивление, но оно уже не может полностью компенсировать уменьшение сердечного выброса. Клинически это проявляется тахикардией, слабым наполнением пульса, сужением пульсового давления, бледностью и холодностью кожи, замедлением капиллярного наполнения, олигурией и нарушением сознания.
Сочетание тахикардии с артериальной гипотензией следует расценивать как признак недостаточности компенсации и угрозы гиповолемического шока. Нормальное давление не исключает раннюю гиповолемию, особенно у пациентов с сохранённой вазоконстрикцией или принимающих β-адреноблокаторы. Оценка состояния должна быть динамической и включать серийное измерение давления и частоты пульса, контроль диуреза, периферической перфузии, уровня лактата и дефицита оснований, а также ультразвуковую оценку сердца и крупных вен при наличии возможности.
| Показатель | Компенсированная гиповолемия | Декомпенсированная гиповолемия | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Частота сердечных сокращений | Умеренная тахикардия, направленная на поддержание сердечного выброса | Выраженная тахикардия; на терминальном этапе возможна брадикардия | Ранний маркер симпатической активации, но может отсутствовать при β-адреноблокаде |
| Системное артериальное давление | Нормальное или незначительно сниженное за счёт вазоконстрикции | Снижается, особенно систолическое и среднее давление | Гипотензия обычно свидетельствует о значительном дефиците объёма и срыве компенсации |
| Пульсовое давление | Может быть нормальным | Часто снижено вследствие уменьшения ударного объёма | Сужение пульсового давления может предшествовать явной гипотензии |
| Периферическая перфузия | Умеренно холодные конечности, капиллярное наполнение слегка замедлено | Холодная мраморная кожа, выраженная бледность, капиллярное наполнение более 2 секунд | Отражает периферическую вазоконстрикцию и централизацию кровообращения |
| Диурез | Сохраняется или умеренно уменьшается | Олигурия, при тяжёлом шоке — анурия; ориентир для взрослых менее 0,5 мл/кг/ч | Показатель снижения почечной перфузии и тяжести циркуляторной недостаточности |
| Индекс шока Алговера | Обычно менее 0,9 | Более 0,9–1,0; значения около 1,3 и выше характерны для тяжёлого состояния | Рассчитывается как ЧСС/систолическое давление и оценивается только вместе с клиническими данными |
| Метаболические признаки | Лактат может быть нормальным или умеренно повышенным | Нарастание лактата и дефицита оснований, метаболический ацидоз | Указывает на тканевую гипоперфузию даже при временно сохранённом давлении |
При выявлении такой гемодинамической картины необходимо немедленно искать и устранять причину потери объёма, обеспечить надёжный сосудистый доступ и проводить мониторинг перфузии. При кровотечении приоритетом являются хирургический или эндоваскулярный гемостаз и ранняя гемотрансфузионная терапия по показаниям; избыточное введение кристаллоидов может усиливать гемодилюцию и гипотермию. Вазопрессоры не заменяют восполнение внутрисосудистого объёма и применяются преимущественно как временная поддержка при сохраняющейся гипотензии после начала коррекции гиповолемии.verter