2) фиксация С-рамой
3) ангиоэмболизация
4) перевязка ветвей подвздошых артерий
Тампонада таза является вторым этапом хирургического гемостаза при нестабильных переломах таза у пациента с политравмой после первичной стабилизации тазового кольца тазовым бандажом или другим методом временной фиксации. Выполняется, как правило, экстраперитонеальная (предбрюшинная) тампонада: через доступ к предпузырному пространству устанавливают тугие марлевые тампоны, которые сдавливают кровоточащие венозные сплетения, костные поверхности и ретроперитонеальные ткани.
Основной источник кровопотери при переломах таза — диффузное венозное кровотечение и кровотечение из губчатого вещества костей; именно на них тампонада оказывает наиболее быстрый механический эффект. Метод особенно показан при гемодинамической нестабильности, сохраняющейся несмотря на тазовую компрессию и массивную трансфузионную терапию. Фиксация С-рамой стабилизирует таз и уменьшает его объём, но не заменяет полноценный гемостаз; ангиоэмболизация эффективна преимущественно при продолжающемся артериальном кровотечении и обычно выполняется после первичного контроля массивной кровопотери либо при наличии соответствующих ресурсов.
В экстренной тактике применяется принцип damage control: максимально быстрое восстановление перфузии, ограничение кровопотери и коррекция гипотермии, ацидоза и коагулопатии. При подозрении на повреждение крупных ветвей внутренних подвздошных артерий ангиография с эмболизацией может потребоваться дополнительно. Перевязка ветвей подвздошных артерий не является стандартным первичным методом из-за технической сложности, риска ишемии и невозможности устранить преобладающее венозное кровотечение.
| Метод | Основная цель | Тип кровотечения | Место в тактике |
|---|---|---|---|
| Тазовый бандаж | Быстрое уменьшение объёма таза и сближение костных фрагментов | Преимущественно венозное и костное | Первичная догоспитальная или приёмная стабилизация |
| Экстраперитонеальная тампонада таза | Прямое сдавление кровоточащих тканей и переломов | Венозное, костное, диффузное ретроперитонеальное | Ранний хирургический гемостаз при сохраняющемся шоке; правильный второй этап |
| Фиксация С-рамой или наружным фиксатором | Механическая стабилизация тазового кольца и уменьшение его объёма | Не устраняет конкретный сосудистый источник | Сопутствующий метод damage control, часто комбинируется с тампонадой |
| Ангиоэмболизация | Окклюзия повреждённой артерии под рентгенологическим контролем | Фокальное артериальное кровотечение, экстравазация контраста | При продолжающейся кровопотере после первичного контроля или при доступности гибридной операционной |
| Перевязка ветвей внутренних подвздошных артерий | Открытое прекращение артериального кровотока | Тяжёлое артериальное повреждение | Редкий резервный вариант, не стандартная первичная процедура |
| Компьютерная томография с контрастированием | Выявление активной экстравазации и характера повреждений | Артериальное кровотечение, псевдоаневризма, гематома | Только у гемодинамически стабильного или стабилизированного пациента; не должна задерживать гемостаз при шоке |
Выбор последовательности вмешательств определяется гемодинамикой, типом перелома, ответом на тазовую компрессию и возможностями травматологического центра. Отсутствие ответа на бандаж, сохраняющаяся гипотензия и необходимость массивной трансфузии требуют немедленного хирургического контроля кровотечения. После тампонады необходимо продолжать коррекцию коагулопатии и оценивать потребность в ангиоэмболизации. Удаление тампонов выполняют после стабилизации состояния и восстановления гемостаза.