2) повторно провести проводник в нестентированную ветвь
3) выполнить проксимальную оптимизацию стента (+)
4) имплантировать стент в основную ветвь
При методике culotte первый стент имплантируют в одну из ветвей, обычно в боковую, с переходом его проксимального участка в основную ветвь. После раскрытия стента выполняют проксимальную оптимизацию (POT) коротким некомплаентным баллоном, диаметр которого соответствует проксимальному диаметру основной ветви. Это обеспечивает плотное прилегание проксимальной части стента к сосудистой стенке, восстанавливает его круглую геометрию и раскрывает ячейки в зоне устья второй ветви.
POT на этом этапе также облегчает безопасное проведение проводника через ячейки ранее имплантированного стента в еще нестентированную ветвь. Без проксимальной оптимизации возможны эксцентричное раскрытие и мальаппозиция стента, затруднение повторного доступа к ветви, деформация металлического каркаса и ухудшение кровотока в зоне бифуркации. Раздувание баллона в основной ветви с намеренным раздавливанием стента не является этапом culotte, а повторное проведение проводника выполняют после подготовки стентированных ячеек.
| Этап | Основное действие | Цель и критерий правильного выполнения |
|---|---|---|
| Подготовка бифуркации | Проведение проводников в основную и боковую ветви, предилатация при необходимости | Обеспечение доступа к обеим ветвям и адекватная подготовка кальцинированного или стенозированного сегмента |
| Первый стент | Имплантация стента в одну из ветвей с проксимальным заходом в основную ветвь | Полное покрытие поражения и сохранение возможности работы через проксимальные ячейки стента |
| Проксимальная оптимизация после первого стента | Раздувание короткого некомплаентного баллона в проксимальном сегменте основной ветви | Прилегание стента к стенке, восстановление геометрии проксимального сегмента и открытие ячеек к устью второй ветви |
| Повторное проведение проводника | РекРоссинг через дистальную ячейку стента в ранее нестентированную ветвь | Проводник должен проходить через ячейку, обращенную к устью ветви, а не через деформированный проксимальный участок |
| Второй стент | Имплантация стента в оставшуюся ветвь с перекрытием проксимальных сегментов | Формирование двухслойной конструкции без непокрытого участка в зоне карины и проксимальной части бифуркации |
| Финальная оптимизация | Киссинг-баллонная дилатация с последующим POT при необходимости | Одновременное восстановление просвета обеих ветвей, устранение деформации и оптимизация проксимального перекрытия стентов |
| Итоговый контроль | Ангиографическая оценка, при возможности — внутрисосудистая визуализация | Отсутствие значимого остаточного стеноза, диссекции, мальаппозиции и ограничения кровотока в обеих ветвях |
Проксимальная оптимизация в culotte является обязательным подготовительным этапом перед рекРоссингом и установкой второго стента, а не только завершающей манипуляцией. Размер баллона выбирают по проксимальному диаметру основной ветви, поскольку использование меньшего баллона сохраняет мальаппозицию, а чрезмерно большого повышает риск повреждения сосуда. Финальная POT и kissing-баллонная дилатация оцениваются отдельно и не заменяют раннюю оптимизацию после имплантации первого стента. Наиболее точную оценку раскрытия и прилегания конструкции при сложной анатомии дает внутрисосудистое ультразвуковое исследование или оптическая когерентная томография.