2) снижение внутричерепного давления
3) снижение частоты сердечных сокращений
4) увеличение частоты сердечных сокращений (+)
Кетамин в обычных клинических дозах активирует симпатическую нервную систему: усиливает высвобождение эндогенных катехоламинов и тормозит их обратный захват в нервных окончаниях. Это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, системного сосудистого сопротивления и, как правило, артериального давления; сердечный выброс также обычно возрастает. Дополнительное значение имеет центральная симпатическая стимуляция, поэтому тахикардия является ожидаемой фармакодинамической реакцией на введение препарата.
Прямое угнетающее действие кетамина на миокард обычно маскируется симпатомиметическим эффектом. Однако у пациентов с истощённым запасом катехоламинов — при тяжёлом шоке, длительной гипоксии, терминальной сердечной недостаточности — могут проявиться отрицательное инотропное действие и вазодилатация, что сопровождается снижением сердечного выброса, гипотензией или даже брадикардией. Поэтому увеличение частоты сердечных сокращений является типичным, но не универсальным ответом и требует интерпретации с учётом исходного состояния кровообращения.
Кетамин не относится к препаратам, закономерно снижающим артериальное или внутричерепное давление. Современные данные показывают, что при контролируемой вентиляции и нормокапнии он обычно не вызывает клинически значимого повышения внутричерепного давления, однако гиперкапния, гипоксия, кашель и неадекватная седация могут ухудшать церебральную гемодинамику. Снижение частоты сердечных сокращений для кетамина нехарактерно и должно рассматриваться как признак особой клинической ситуации либо сопутствующего воздействия других лекарственных средств.
| Препарат | Влияние на ЧСС | Влияние на артериальное давление | Основной механизм гемодинамической реакции | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Кетамин | Обычно повышает | Чаще повышает или поддерживает | Симпатическая активация, увеличение уровня катехоламинов, торможение их обратного захвата | Предпочтителен при сохранённом сосудистом тонусе; возможна депрессия кровообращения при истощении катехоламинов |
| Пропофол | Обычно незначительно снижает или не изменяет | Часто снижает | Вазодилатация, уменьшение симпатического тонуса, отрицательное влияние на венозный возврат | Риск гипотензии, особенно при гиповолемии и у пожилых пациентов |
| Этомидат | Как правило, существенно не изменяет | Обычно минимально влияет | Относительно стабильная гемодинамика при индукции | Может применяться при ограниченном сердечно-сосудистом резерве; возможна транзиторная супрессия коры надпочечников |
| Тиопентал | Может снижать | Часто снижает | Венодилатация, уменьшение сердечного выброса и симпатического ответа | Нежелателен при гиповолемии и нестабильной гемодинамике |
| Опиоиды | Возможна брадикардия | Обычно стабильное давление или гипотензия | Снижение симпатического тонуса, вагусное влияние, высвобождение гистамина у отдельных препаратов | Гемодинамический эффект зависит от дозы, скорости введения и сочетания с гипнотиками |
| Ингаляционные анестетики | Возможна тахикардия или урежение | Чаще снижают | Дозозависимая депрессия миокарда и вазодилатация | Реакция определяется концентрацией препарата, вентиляцией и исходным вегетативным тонусом |
Таким образом, тахикардия после введения кетамина отражает преимущественно симпатомиметический профиль препарата. Наиболее информативна оценка не только ЧСС, но и артериального давления, сердечного выброса, перфузии и уровня углекислого газа. Выраженная брадикардия или гипотензия после кетамина требуют поиска гипоксии, гиперкапнии, тяжёлой гиповолемии, декомпенсации сердечной недостаточности и лекарственных взаимодействий.