2) анализа кислотного-щелочного состояния (+)
3) общего анализа крови
4) анализа свертывающей системы крови
Диабетический кетоацидоз обусловлен дефицитом инсулина и накоплением кетоновых тел, вызывающих метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей. Анализ кислотно-щелочного состояния позволяет определить pH, концентрацию бикарбоната и степень тяжести ацидоза, а также оценить адекватность дыхательной компенсации. Поэтому введение натрия гидрокарбоната до получения этих данных может исказить исходную картину и затруднить определение показаний к его применению.
Рутинная коррекция ацидоза бикарбонатом при диабетическом кетоацидозе не рекомендуется: основное лечение заключается в инфузии растворов, введении инсулина и коррекции электролитных нарушений. Экзогенный бикарбонат способен вызвать метаболический алкалоз, гипернатриемию, снижение концентрации ионизированного кальция и гипокалиемию вследствие перемещения калия в клетки. Образующийся углекислый газ может быстро диффундировать в клетки, включая клетки центральной нервной системы, что потенциально усиливает внутриклеточный и церебральный ацидоз.
Бикарбонат рассматривают только при крайне тяжелой ацидемии, обычно при pH ниже 6,9–7,0, особенно при нарушении сократимости миокарда, выраженной гемодинамической нестабильности или угрожающей гиперкалиемии, и вводят под контролем повторных анализов КЩС и уровня калия. Образец крови для исследования следует взять до его введения, не откладывая при этом начальную инфузионную терапию и другие неотложные мероприятия. Следовательно, именно оценка кислотно-щелочного состояния определяет, допустима ли и необходима ли бикарбонатная терапия.
| Показатель или критерий | Диагностическое значение | Практическое значение |
|---|---|---|
| pH 7,25–7,30 или бикарбонат 15–18 ммоль/л | Соответствует легкой степени диабетического кетоацидоза | Специальная терапия бикарбонатом не показана |
| pH 7,00–7,25 или бикарбонат 10–15 ммоль/л | Соответствует умеренному кетоацидозу | Лечение направляют на устранение кетогенеза: инфузии и инсулин |
| pH ниже 7,00 или бикарбонат менее 10 ммоль/л | Признак тяжелого кетоацидоза | Требуются интенсивное наблюдение и оценка показаний к бикарбонату |
| Анионная разница повышена, обычно более 12 ммоль/л | Отражает накопление неизмеряемых анионов, прежде всего кетоновых тел | Помогает подтвердить метаболический ацидоз и отслеживать его разрешение |
| β-гидроксибутират не менее 3,0 ммоль/л | Лабораторный признак клинически значимого кетоза | Более специфичен для кетоацидоза, чем кетонурия |
| pH ниже 6,9–7,0 | Критическая ацидемия с риском снижения сократимости миокарда и сосудистого тонуса | Бикарбонат может рассматриваться по протоколу при постоянном контроле КЩС и калия |
До введения бикарбоната необходимо получить исходные значения pH и бикарбоната, поскольку именно они определяют тяжесть ацидоза. Особое внимание уделяют концентрации калия: на фоне инсулинотерапии его уровень может быстро снижаться, а бикарбонат усиливает этот риск. После начала лечения эффективность оценивают не только по pH, но и по клиническому состоянию, уровню кетонов и динамике анионной разницы.