2) лактат-ацидоза
3) инфаркта миокарда
4) отека головного мозга (+)
Замедление частоты сердечных сокращений при диабетическом кетоацидозе является тревожным признаком повышения внутричерепного давления и развития церебрального отёка. Наиболее вероятный механизм — формирование внутричерепной гипертензии с нарушением функции стволовых структур мозга. При этом активируется прессорный ответ с повышением системного артериального давления, а последующая рефлекторная вагусная реакция приводит к брадикардии; сочетание этих признаков входит в проявления реакции Кушинга.
Церебральный отёк при кетоацидозе связан с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока, воспалительными изменениями и осмотическими сдвигами между внутрисосудистым пространством и тканью мозга. Брадикардия обычно имеет позднее и неблагоприятное значение, особенно если одновременно появляются ухудшение сознания, головная боль, повторная рвота, повышение артериального давления, патологические изменения дыхания, судороги или анизокория. Отсутствие одного из компонентов реакции Кушинга не исключает отёк мозга, особенно у детей и подростков.
Диагноз устанавливают преимущественно клинически; компьютерная томография может быть использована для исключения других причин ухудшения состояния, но не должна задерживать лечение. Необходимы немедленная оценка проходимости дыхательных путей и вентиляции, подъём головного конца, перевод в отделение реанимации, введение гипертонического раствора натрия хлорида или маннитола по протоколу и осторожная коррекция гипергликемии и осмолярности. Одновременно следует исключить гипоксию, гиперкалиемию, действие лекарств и нарушения проводимости, способные самостоятельно вызвать брадикардию.
| Состояние | Признаки, поддерживающие диагноз | Отличительные диагностические данные |
|---|---|---|
| Церебральный отёк | Брадикардия, возможная артериальная гипертензия, угнетение сознания, рвота, судороги, патологическое дыхание | Острая динамика неврологических симптомов при кетоацидозе; диагноз прежде всего клинический, нейровизуализация не должна откладывать терапию |
| Гиповолемия при дегидратации | Сухость слизистых, снижение тургора кожи, олигурия, слабый пульс, чаще тахикардия и гипотензия | Гемоконцентрация, повышенная мочевина, признаки снижения внутрисосудистого объёма; брадикардия не является типичным признаком |
| Гиперкалиемия | Мышечная слабость, парестезии, нарушения проводимости, желудочковые аритмии, возможна брадикардия | Изменения ЭКГ: высокие заострённые зубцы T, расширение QRS, AV-блокада; подтверждение концентрацией калия в сыворотке |
| Инфаркт миокарда | Боль или дискомфорт в груди, одышка, холодный пот, возможны брадикардия и AV-блокада при нижнем инфаркте | Динамика тропонина, ишемические изменения ЭКГ, нарушения локальной сократимости по эхокардиографии |
| Гипотиреоз | Обычно постепенно развивающаяся брадикардия, сонливость, зябкость, сухость кожи, прибавка массы тела | Повышение ТТГ и снижение свободного T4; не объясняет острое ухудшение неврологического статуса при кетоацидозе |
| Лактат-ацидоз | Тяжёлая метаболическая ацидемия, гипервентиляция, признаки тканевой гипоперфузии; чаще сопровождается тахикардией | Повышение лактата при расчёте анионной разницы; выявление причины гипоксии, шока, сепсиса или судорог |
Внезапное урежение пульса на фоне кетоацидоза следует расценивать как возможный маркер угрожающего поражения центральной нервной системы. Наиболее важна оценка тенденции неврологических симптомов и уровня сознания, а не только однократного значения частоты сердечных сокращений. При подозрении на внутричерепную гипертензию лечение начинают немедленно, не ожидая подтверждения компьютерной томографией. Параллельный контроль электролитов и ЭКГ позволяет своевременно выявить гиперкалиемию и другие обратимые причины аритмии.