2) в отчетах по медико-социологическим исследованиям
3) в отчетных формах статистического наблюдения в здравоохранении
4) только в учетных формах (журналах, картах, талонах) в медицинской организации, куда обратился пациент (+)
Отмеченный вариант основан на разграничении первичной учетной и отчетной документации медицинской организации. Персональные данные пациента — фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, сведения о полисе, диагнозе и состоянии здоровья — фиксируются в индивидуальных учетных формах: медицинской карте, журнале регистрации, талоне, электронной медицинской записи. Сведения о здоровье относятся к специальной категории персональных данных и подлежат защите в соответствии с законодательством о персональных данных и врачебной тайне.
Отчетные формы медицинской статистики предназначены для обобщения показателей деятельности организации и состояния здоровья населения. В них обычно отражаются обезличенные или агрегированные сведения: число обращений, случаев заболеваний, госпитализаций, результаты лечения. Аналогичный принцип применяется к отчетам медико-социологических исследований: индивидуальные сведения могут использоваться на этапе сбора при наличии законных оснований, но в итоговом отчете должны быть представлены без возможности идентификации конкретного пациента.
Таким образом, ключевым критерием является не сам факт наличия медицинской информации, а возможность связать ее с определенным человеком. В учетной документации такая связь необходима для диагностики, лечения, наблюдения и юридического подтверждения оказанной медицинской помощи. В отчетной документации идентифицирующие сведения исключаются либо заменяются кодами и объединяются в статистические совокупности.
| Вид документа или данных | Основное назначение | Характер сведений | Наличие идентификаторов пациента |
|---|---|---|---|
| Медицинская карта амбулаторного или стационарного больного | Документирование обследования, диагноза, лечения и динамики состояния | Индивидуальные клинические и административные сведения | Допустимо и необходимо в пределах законных оснований |
| Журнал регистрации обращений, процедур или госпитализаций | Первичный учет медицинских событий и оказанных услуг | Сведения о конкретном обращении и пациенте | Как правило, присутствуют |
| Талон или электронная запись пациента | Учет посещения, маршрутизации и объема медицинской помощи | Персональные и медицинские данные, связанные с конкретным лицом | Присутствуют в объеме, необходимом для учета |
| Отчетная форма статистического наблюдения | Формирование сводных показателей для медицинской статистики | Агрегированные количественные показатели | Не должны позволять идентифицировать пациента |
| Отчет по медико-социологическому исследованию | Анализ общественного мнения, качества и доступности медицинской помощи | Обобщенные результаты анкетирования или интервью | Публикуются обезличенно или в сводном виде |
| Обезличенные медицинские данные | Научный анализ, статистика, планирование и оценка качества помощи | Информация без прямых и косвенных идентификаторов | Связь с конкретным пациентом устранена либо существенно затруднена |
| Передача сведений другой организации | Продолжение лечения, экспертиза, страховое или государственное взаимодействие | Персональные данные в установленном законом объеме | Возможна только при наличии правового основания и соблюдении конфиденциальности |
Учетная документация обеспечивает непрерывность и преемственность медицинской помощи, поэтому ее индивидуализация является обязательной. Отчетность предназначена не для идентификации больного, а для анализа деятельности и состояния здоровья групп населения. Даже при использовании данных в научных или статистических целях должны соблюдаться минимизация объема сведений, ограничение доступа и обезличивание. Исключения возможны только при наличии предусмотренного законом основания, например информированного согласия или обязанности передать сведения уполномоченному органу.