2) стафилококк ауреус
3) зеленящий стрептококк (+)
4) кишечная палочка
Зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans) относятся к нормальной микробиоте полости рта и являются классической причиной подострого инфекционного эндокардита нативных клапанов. Транзиторная бактериемия, возникающая при стоматологических вмешательствах, воспалительных заболеваниях пародонта или травме слизистой, способствует фиксации бактерий на участках эндокардиального повреждения. Образование фибрин-тромбоцитарных вегетаций защищает микроорганизмы от факторов иммунной системы и создает условия для длительного персистирования инфекции.
Для эндокардита, вызванного зелeнящими стрептококками, типично подострое течение: длительная лихорадка, слабость, похудание, анемия, появление или изменение сердечного шума, иногда спленомегалия и иммунологические проявления. Диагноз подтверждают повторным выделением одного и того же возбудителя из нескольких наборов гемокультур и выявлением вегетаций, регургитации или разрушения клапана при эхокардиографии; эти признаки входят в основные критерии Duke–ISCVID. В современной эпидемиологии Staphylococcus aureus нередко занимает первое место среди всех причин эндокардита, особенно при внутрибольничной инфекции, инъекционном употреблении наркотиков и наличии внутрисосудистых устройств, однако в традиционной классификации возбудителей внебольничного эндокардита нативных клапанов зеленящие стрептококки являются частой причиной.
| Группа возбудителей | Типичный источник или фактор риска | Характер течения | Наиболее характерные особенности | Значение при дифференциальной диагностике |
|---|---|---|---|---|
| Зеленящие стрептококки | Полость рта, кариес, пародонтит, стоматологические процедуры | Чаще подострое | Поражение нативных клапанов, особенно митрального и аортального; формирование крупных вегетаций возможно при предшествующем повреждении клапана | Повторные положительные гемокультуры с альфа-гемолитическим стрептококком при длительной лихорадке и отсутствии другой локализации инфекции |
| Staphylococcus aureus | Кожа, инъекционное употребление наркотиков, катетеры, внутрибольничная инфекция | Чаще острое, быстро прогрессирующее | Высокая вирулентность, деструкция клапана, абсцессы, эмболические осложнения; возможно поражение ранее неизмененного клапана | Особенно вероятен при септическом состоянии, бактериемии у пациента с катетером или протезированным материалом |
| Streptococcus pyogenes | Инфекции кожи и мягких тканей, фарингит | Редко вызывает эндокардит | Не относится к ведущим типичным возбудителям инфекционного эндокардита | Выделение требует оценки клинического контекста и исключения контаминации или другого очага инфекции |
| Энтерококки | Мочевыводящие пути, кишечник, медицинские вмешательства | Подострое или затяжное | Частое поражение пожилых пациентов, лиц с заболеваниями мочеполовой системы и после внутрибольничных процедур | Особенно значимы при стойкой бактериемии и выявлении Enterococcus faecalis в гемокультурах |
| Грамотрицательные бактерии группы HACEK | Ротовая полость, редко — внутрибольничные источники | Подострое | Медленно растут в посевах, могут вызывать эндокардит нативных клапанов | Следует учитывать при отрицательных стандартных посевах и наличии клинических признаков эндокардита |
| Escherichia coli | Мочевая система, кишечник, билиарный тракт; чаще у пожилых и иммунокомпрометированных пациентов | Редко, нередко острое | Не является частой причиной инфекционного эндокардита | Положительные гемокультуры требуют поиска первичного урологического, абдоминального или билиарного очага |
При подозрении на инфекционный эндокардит гемокультуры необходимо брать до начала антибактериальной терапии, обычно из трех отдельных венепункций. Отрицательные посевы не исключают заболевание, особенно после приема антибиотиков или при инфекции, вызванной трудно культивируемыми микроорганизмами; в таких случаях важны серологические и молекулярные методы. Выбор лечения определяется возбудителем, его чувствительностью, типом пораженного клапана и наличием протезного материала. Профилактика включает санацию хронических очагов инфекции полости рта, а антибиотикопрофилактика перед отдельными стоматологическими процедурами показана преимущественно пациентам из группы высокого риска.