2) размножение бактерий в клетках толстой кишки
3) трансцитоз эпителия тонкой кишки через М-клетки (+)
4) повреждение апикальной поверхности эпителия
Ключевым этапом патогенеза сальмонелл является преодоление кишечного эпителиального барьера в области лимфоидных фолликулов, прежде всего в терминальном отделе подвздошной кишки. Бактерии захватываются М-клетками фолликул-ассоциированного эпителия и транспортируются через клетку в подлежащую лимфоидную ткань. Этот процесс называется трансцитозом и обеспечивает доставку возбудителя к макрофагам и другим клеткам иммунной системы.
Для инвазии сальмонеллы используют систему секреции III типа, кодируемую островком патогенности SPI-1. Введение эффекторных белков вызывает перестройку актинового цитоскелета энтероцитов, формирование мембранных выростов и поглощение бактерий. После проникновения в ткани сальмонеллы могут сохраняться и размножаться внутриклеточно, в том числе в макрофагах; этому способствует система SPI-2. Поэтому патогенное действие не ограничивается поверхностной колонизацией или изолированным повреждением апикальной мембраны.
Инвазия и последующая активация врождённого иммунного ответа вызывают воспаление слизистой оболочки, выброс цитокинов и хемокинов, нарушение всасывания и секрецию жидкости в просвет кишечника. Это лежит в основе диареи, лихорадки и абдоминального болевого синдрома при гастроэнтерите. У брюшнотифозных сальмонелл проникновение через М-клетки может сопровождаться лимфогенным и гематогенным распространением с поражением ретикулоэндотелиальной системы, тогда как нетифозные серовары чаще вызывают локализованную кишечную инфекцию.
| Этап патогенеза | Основной механизм | Патофизиологическое значение | Клиническая или диагностическая характеристика |
|---|---|---|---|
| Контакт с кишечной слизистой | Адгезия к эпителию и устойчивость к факторам кишечного содержимого | Фиксация возбудителя в преимущественно дистальных отделах тонкой кишки | Предшествует развитию диареи и воспалительной реакции |
| Проникновение через М-клетки | Трансцитоз через фолликул-ассоциированный эпителий над пейеровыми бляшками | Преодоление эпителиального барьера и доставка бактерий в лимфоидную ткань | Ключевой механизм инвазии, особенно значимый для сероваров Typhi и Paratyphi |
| Инвазия энтероцитов | Активация системы секреции III типа SPI-1 и перестройка актина | Поглощение бактерий клетками эпителия и повреждение слизистого барьера | Связана с воспалительной диареей и нейтрофильной инфильтрацией |
| Внутриклеточное выживание | Сохранение в специализированной вакуоли макрофагов при участии SPI-2 | Персистенция возбудителя и возможность дальнейшего распространения | Особенно характерно для брюшнотифозной инфекции |
| Местное воспаление | Активация врождённого иммунитета, высвобождение цитокинов и хемокинов | Нарушение всасывания, усиление секреции жидкости и моторики кишечника | Диарея, лихорадка, боли в животе; в стуле возможны лейкоциты |
| Системная диссеминация | Лимфогенное и гематогенное распространение из кишечной стенки | Поражение печени, селезёнки, костного мозга и других органов | Бактериемия; при брюшном тифе более информативен посев крови, при гастроэнтерите — посев кала |
Лабораторное подтверждение сальмонеллёза основано на выделении возбудителя культуральным методом с последующей видовой и серологической идентификацией. При локальном гастроэнтерите основным материалом служит кал, а при подозрении на генерализованную инфекцию исследуют кровь, желательно до начала антибактериальной терапии. Лечение большинства кишечных форм включает регидратацию и коррекцию электролитных нарушений; антибиотики показаны прежде всего при тяжёлом, инвазивном или системном течении и у пациентов группы риска.