2) гентамицин (+)
3) азитромицин
4) пенициллин
Гентамицин нецелесообразен для лечения пневмококковой инфекции, поскольку у Streptococcus pneumoniae аминогликозиды обладают низкой и клинически ненадёжной активностью. Для реализации эффекта гентамицина необходим активный, кислородзависимый транспорт препарата внутрь бактериальной клетки; у стрептококков этот механизм выражен недостаточно. Кроме того, препарат плохо проникает в лёгочную ткань и спинномозговую жидкость, поэтому не обеспечивает предсказуемого бактерицидного действия при пневмонии, менингите и других инвазивных формах пневмококковой инфекции.
Основу лечения обычно составляют β-лактамные антибиотики, активность которых оценивают по минимальной подавляющей концентрации и локализации инфекции. Пенициллин и ампициллин могут применяться при подтверждённой чувствительности возбудителя; при тяжёлой инфекции или подозрении на устойчивость предпочтительны цефотаксим либо цефтриаксон, а при пневмококковом менингите до получения результатов тестирования иногда добавляют ванкомицин. Азитромицин допустим только при наличии чувствительности или в соответствующих клинических ситуациях, поскольку устойчивость пневмококков к макролидам распространена.
| Антимикробная группа | Механизм действия | Роль при пневмококковой инфекции | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Пенициллины | Ингибируют синтез пептидогликана клеточной стенки | Препараты выбора при чувствительном штамме и соответствующей локализации инфекции | Эффективность определяется уровнем пенициллинорезистентности и минимальной подавляющей концентрацией |
| Ампициллин | β-лактамный антибиотик, нарушающий построение клеточной стенки | Может использоваться при чувствительности возбудителя; чаще рассматривается как парентеральная альтернатива | Не подходит при устойчивости и не заменяет препараты расширенного спектра при тяжёлой инфекции |
| Макролиды, включая азитромицин | Связываются с 50S-субъединицей рибосомы и подавляют синтез белка | Возможны при подтверждённой чувствительности или в отдельных схемах лечения внебольничной пневмонии | Высокая частота приобретённой устойчивости ограничивает эмпирическую монотерапию |
| Аминогликозиды, включая гентамицин | Нарушают трансляцию через связывание с 30S-субъединицей рибосомы | Не являются препаратами выбора против пневмококка и не обеспечивают надёжной монотерапии | Низкая активность против стрептококков, недостаточное проникновение в очаг и риск нефро- и ототоксичности |
| Цефотаксим и цефтриаксон | β-лактамы, блокирующие пенициллин-связывающие белки | Используются при тяжёлой внебольничной пневмонии, бактериемии и менингите | При менингите и подозрении на устойчивый штамм требуется учёт локальных данных резистентности и результатов посева |
| Ванкомицин | Нарушает синтез клеточной стенки на уровне предшественников пептидогликана | Добавляется к β-лактаму при вероятной пенициллин- и цефалоспоринорезистентности, прежде всего при менингите | Необходим лекарственный мониторинг; после определения чувствительности схему стремятся сузить |
Выбор терапии должен учитывать форму заболевания, тяжесть состояния, возраст пациента, локальные данные антибиотикорезистентности и результаты микробиологического исследования. Для подтверждения пневмококковой этиологии используют посев клинического материала, идентификацию возбудителя и определение чувствительности методом оценки минимальной подавляющей концентрации. Гентамицин не следует использовать как замену β-лактамной терапии при пневмококковой инфекции, даже если требуется бактерицидный эффект. Его токсичность при отсутствии доказанной клинической пользы делает такое назначение неоправданным.