2) недоношенные младенцы
3) хирургические больные
4) пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии
Основную группу риска по развитию криптококковой инфекции составляют ВИЧ-инфицированные пациенты, прежде всего при выраженном снижении числа CD4+-лимфоцитов. Возбудители — дрожжеподобные грибы рода Cryptococcus, главным образом C. neoformans; заражение обычно происходит ингаляционным путем. Дефицит клеточного иммунитета нарушает активацию макрофагов и эффективный Т-клеточный ответ, поэтому гриб способен диссеминировать из легких в центральную нервную систему.
Наиболее характерное проявление у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции — криптококковый менингит или менингоэнцефалит. Риск особенно высок при уровне CD4+ менее 100 клеток/мкл, а тяжелое течение часто сопровождается повышением внутричерепного давления, головной болью, лихорадкой, нарушением сознания и поражением черепных нервов. Диагностическое значение имеют выявление криптококкового антигена (CrAg) в сыворотке и ликворе, микроскопия с тушью, культуральное исследование и оценка давления открытия при люмбальной пункции.
Недоношенность, хирургические вмешательства и пребывание в отделении реанимации сами по себе не являются ведущими факторами риска криптококкоза. Эти состояния могут сопровождаться транзиторными нарушениями защиты или госпитальными инфекциями, но значительно реже определяют развитие диссеминированной криптококковой инфекции, чем глубокий дефект клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции. К другим значимым группам риска относятся реципиенты трансплантатов, пациенты, получающие длительную терапию глюкокортикостероидами или другими иммунодепрессантами, а также больные с гематологическими опухолями.
| Критерий | Характеристика при криптококкозе у ВИЧ-инфицированных |
|---|---|
| Основной фактор риска | Выраженная ВИЧ-ассоциированная иммунодепрессия с уменьшением числа CD4+-лимфоцитов, особенно менее 100 клеток/мкл. |
| Путь инфицирования | Ингаляция частиц гриба из окружающей среды с первичным поражением легких и возможной последующей гематогенной диссеминацией. |
| Наиболее частая локализация | Центральная нервная система: подострый менингит или менингоэнцефалит; возможны легочная и генерализованная формы. |
| Ключевой диагностический маркер | Криптококковый антиген (CrAg) в сыворотке или ликворе; исследование обладает высокой чувствительностью и позволяет выявлять инфекцию до появления выраженных симптомов. |
| Исследование ликвора | Определяют давление открытия, клеточный состав, белок и глюкозу; возможны лимфоцитарный плеоцитоз и повышенное внутричерепное давление, но воспалительная реакция иногда минимальна. |
| Основной принцип лечения | Индукция амфотерицином B в сочетании с флуцитозином, затем консолидация и поддерживающая терапия флуконазолом; антиретровирусную терапию начинают с учетом риска воспалительного синдрома восстановления иммунитета. |
Криптококковый менингит у пациента с ВИЧ может протекать малосимптомно, поэтому отсутствие выраженной менингеальной симптоматики не исключает заболевания. При выявлении CrAg необходимо оценить наличие поражения центральной нервной системы, включая показания к люмбальной пункции. Важной частью ведения является контроль внутричерепной гипертензии и последующее восстановление иммунного статуса на фоне эффективной антиретровирусной терапии.