2) трансплантация клеток костного мозга (+)
3) применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия
4) контакт с помётом голубей и других птиц
Трансплантация клеток костного мозга, то есть трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, является одним из наиболее значимых факторов риска инвазивного аспергиллёза, особенно при аллогенной трансплантации. Подготовка к трансплантации вызывает длительную нейтропению и повреждение слизистых оболочек, а реакция трансплантат против хозяина и лечение глюкокортикостероидами дополнительно подавляют клеточный иммунитет. В результате ингалированные конидии Aspergillus, обычно удаляемые макрофагами и нейтрофилами, прорастают в гифы, внедряются в лёгочную ткань и сосуды, вызывая тромбозы, инфаркты и возможную диссеминацию в головной мозг и другие органы.
Наиболее частая форма заболевания у реципиентов трансплантата — инвазивный лёгочный аспергиллёз. Клинически могут наблюдаться лихорадка, сохраняющаяся несмотря на антибактериальную терапию, кашель, одышка, плевральная боль и кровохарканье, однако проявления нередко стёрты на фоне выраженной иммуносупрессии. Центральный венозный катетер прежде всего повышает риск катетер-ассоциированных бактериальных и кандидозных инфекций, широкоспектрные антибиотики оказывают лишь косвенное влияние, а контакт с птицами не является самостоятельным определяющим фактором: споры гриба широко распространены в окружающей среде.
| Категория или признак | Диагностическое значение |
|---|---|
| Доказанный инвазивный аспергиллёз | Гистологическое или цитологическое выявление септированных гиф с признаками инвазии в ткани либо обнаружение Aspergillus в материале из стерильного очага. |
| Вероятный инвазивный аспергиллёз | Сочетание фактора хозяина, характерных клинико-рентгенологических признаков и микологического подтверждения. |
| Возможный инвазивный аспергиллёз | Наличие фактора хозяина и типичных клинических или компьютерно-томографических признаков при отсутствии микологического подтверждения. |
| Типичные признаки на КТ органов грудной клетки | Плотные очаги с симптомом венчика из матового стекла, полости распада, воздушный полумесяц; признаки не являются абсолютно специфичными. |
| Микологическое исследование | Обнаружение Aspergillus при микроскопии или посеве материала из нижних дыхательных путей поддерживает диагноз, но отрицательный результат его не исключает. |
| Галactоманнан | Определение антигена в сыворотке или бронхоальвеолярном лаваже помогает подтвердить заболевание; исследование лаважа обычно информативнее при локальном лёгочном процессе. |
| β-D-глюкан | Может свидетельствовать о инвазивной грибковой инфекции, но не специфичен для Aspergillus и не используется изолированно для подтверждения аспергиллёза. |
При подозрении на заболевание у реципиента трансплантата необходимы незамедлительная КТ органов грудной клетки и получение материала для микологического и молекулярного исследования, не откладывая лечение при высокой клинической вероятности. Препаратом первой линии обычно является вориконазол; возможными альтернативами служат изавуконазол или липосомальный амфотерицин B с учётом лекарственных взаимодействий и функции органов. У пациентов высокого риска важны профилактика препаратами с активностью против плесневых грибов и регулярный мониторинг признаков инфекции.