2) легионеллеза
3) коклюша
4) дифтерии (+)
При подозрении на дифтерию материал берут одновременно из зева и носа отдельными стерильными тампонами. Corynebacterium diphtheriae может колонизировать слизистую ротоглотки, миндалин и носовых ходов, поэтому возбудитель не всегда выявляется только в одном очаге. При наличии плотных серо-белых пленок материал получают с границы пленки и непораженной слизистой, не вызывая грубого травмирования; исследование желательно проводить до начала антибактериальной терапии.
Основной метод подтверждения — бактериологическое исследование с выделением коринебактерий на селективных питательных средах и последующей идентификацией. Принципиально важно установить токсигенность штамма: выявление гена tox методом ПЦР указывает на потенциальную способность к продукции токсина, а его фактическую продукцию подтверждают фенотипическими методами, например реакцией преципитации в геле. Клиническими ориентирами служат трудно снимаемые пленчатые налеты, отек ротоглотки, регионарная лимфаденопатия и признаки интоксикации.
Одновременный забор из двух анатомических зон повышает вероятность обнаружения возбудителя и позволяет учитывать сочетанное поражение носа и зева либо носительство в одной из зон. Для коклюша приоритетным является материал из носоглотки, при туберкулезе исследуют преимущественно мокроту или бронхоальвеолярный лаваж, а при легионеллезе — материал из нижних дыхательных путей и мочу для выявления антигена. Поэтому сочетание мазков из зева и носа является характерным диагностическим подходом именно при подозрении на дифтерию.
| Состояние или этап диагностики | Предпочтительный материал | Основное исследование | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Подозрение на дифтерию | Мазки из зева и носа, взятые раздельными тампонами | Посев с идентификацией C. diphtheriae | Учитывает возможную локализацию возбудителя в нескольких отделах верхних дыхательных путей |
| Дифтерийное поражение с пленками | Материал с края пленки и прилежащей слизистой | Бактериологическое исследование; при необходимости ПЦР | Наиболее высокая вероятность обнаружения возбудителя в зоне активного воспаления |
| Определение эпидемиологической опасности штамма | Чистая культура выделенной коринебактерии | Определение токсигенности: tox-ПЦР и/или тест на продукцию токсина | Отличает токсигенный штамм, способный вызывать системные осложнения, от нетоксигенных коринебактерий |
| Коклюш | Мазок или аспират из носоглотки | ПЦР, посев на специальные среды | Возбудитель преимущественно локализуется в реснитчатом эпителии носоглотки; мазок из зева менее информативен |
| Туберкулез органов дыхания | Мокрота, индуцированная мокрота, бронхоальвеолярный лаваж | Микроскопия, молекулярные тесты, культуральное исследование | Исследуют материал из нижних дыхательных путей, а не стандартные мазки из носа и зева |
| Легионеллез | Мокрота или материал нижних дыхательных путей; моча | ПЦР или посев; выявление мочевого антигена L. pneumophila | Диагностика ориентирована на пневмонию и системную инфекцию, а не на носительство в верхних дыхательных путях |
| Преаналитический этап | Материал из всех доступных пораженных зон до антибиотикотерапии | Немедленная доставка в лабораторию с соблюдением требований к транспортной среде | Снижает риск ложноотрицательного результата и повышает вероятность выделения возбудителя |
Отрицательный результат одного мазка не исключает дифтерию при типичной клинической картине, особенно после начала лечения. При выявлении коринебактерий необходимо отличать токсигенные штаммы от дифтероидов нормальной микрофлоры. При клиническом подозрении лабораторное обследование и противоэпидемические мероприятия начинают незамедлительно, не ожидая окончательного подтверждения токсигенности.