2) Elizabethkingia meningoseptica
3) Pseudomonas aeruginosa (+)
4) StenotroPHomonas maltoPHilia
Природная устойчивость Pseudomonas aeruginosa к триметоприм-сульфаметоксазолу обусловлена сочетанием низкой проницаемости наружной мембраны грамотрицательной бактерии, активного выведения препарата эффлюксными системами и особенностей мишеней фолатного обмена. Триметоприм ингибирует дигидрофолатредуктазу, а сульфаметоксазол — дигидроптероатсинтазу; последовательное блокирование этих ферментов нарушает синтез тетрагидрофолата и, соответственно, нуклеотидов. У P. aeruginosa концентрация препаратов в клетке обычно недостаточна для реализации синергичного антифолатного эффекта.
Это свойство относится к видовой, или внутренней, устойчивости и не является следствием приобретения плазмидного гена у конкретного изолята. Поэтому триметоприм-сульфаметоксазол не рассматривается как надежный препарат для лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa, даже если единичные лабораторные результаты демонстрируют пограничную активность. Интерпретацию чувствительности проводят по актуальным стандартам EUCAST или CLSI, однако клиническое значение тестирования для видов с ожидаемой природной устойчивостью ограничено.
Дифференциально важно помнить, что Stenotrophomonas maltophilia, напротив, обычно чувствительна к триметоприм-сульфаметоксазолу, который традиционно является одним из основных вариантов терапии инфекций, вызванных этим микроорганизмом. У Ochrobactrum anthropi и Elizabethkingia meningoseptica профиль чувствительности вариабелен и требует определения минимальной подавляющей концентрации или стандартизованного диско-диффузионного теста.
| Микроорганизм или принцип | Ожидаемая характеристика | Диагностическое и клиническое значение |
|---|---|---|
| Pseudomonas aeruginosa | Природная устойчивость к триметоприм-сульфаметоксазолу | Низкая проницаемость, эффлюкс и недостаточная внутриклеточная концентрация антифолатных препаратов; препарат не выбирают для терапии |
| Stenotrophomonas maltophilia | Обычно природная чувствительность | Триметоприм-сульфаметоксазол часто используется как препарат первой линии при подтвержденной инфекции |
| Ochrobactrum anthropi | Чувствительность непредсказуема и зависит от штамма | Не следует делать вывод о терапии только по видовой принадлежности; необходима антибиотикограмма |
| Elizabethkingia meningoseptica | Вариабельный профиль чувствительности | Характерна множественная устойчивость; выбор лечения основан на результатах стандартизованного тестирования |
| Триметоприм | Ингибирует дигидрофолатредуктазу | Нарушает восстановление дигидрофолата и образование тетрагидрофолата |
| Сульфаметоксазол | Ингибирует дигидроптероатсинтазу | Блокирует более ранний этап синтеза фолатов; совместно с триметопримом обеспечивает последовательную блокаду |
| Природная устойчивость | Видовой стабильный признак | Связана с врожденными структурными или функциональными особенностями бактерии, а не с недавним приобретением детерминанты резистентности |
Таким образом, ключевым признаком в данной ситуации является принадлежность возбудителя к Pseudomonas aeruginosa, для которой триметоприм-сульфаметоксазол не обладает клинически надежной активностью. Наличие приобретенных механизмов устойчивости у других бактерий следует отличать от видовой природной резистентности. При выделении неферментирующей грамотрицательной палочки окончательное решение о лечении принимают с учетом идентификации вида, локализации инфекции, тяжести состояния и результатов антибиотикограммы.