2) интоксикация
3) бактериемия (+)
4) паренхиматозная диффузия органов
Бактериемия является ключевым звеном, отличающим генерализованную форму сальмонеллёза от преимущественно гастроинтестинальной. После инвазии слизистой оболочки тонкой кишки сальмонеллы проникают в лимфоидные образования, лимфатические узлы и макрофаги, а при преодолении местных защитных барьеров попадают в кровоток. В генерализованной форме бактериемия обычно носит более выраженный и длительный характер, обеспечивая занос возбудителя в органы ретикулоэндотелиальной системы и развитие системного инфекционного процесса.
Проникновение через кишечную слизистую и интоксикация свойственны также гастроинтестинальной форме, поэтому сами по себе не являются дифференцирующими признаками. Поражение печени, селезёнки, костного мозга и других паренхиматозных органов возникает преимущественно как следствие гематогенной диссеминации; при септическом варианте возможно формирование вторичных гнойных очагов. Клинически генерализация проявляется длительной лихорадкой, выраженной слабостью, головной болью, гепатоспленомегалией, иногда относительной брадикардией и признаками поражения различных органов.
Лабораторным подтверждением генерализованной формы служит выделение Salmonella spp. из крови, особенно при повторном посеве крови до начала антибактериальной терапии. При гастроинтестинальном варианте основное диагностическое значение имеет обнаружение возбудителя в испражнениях, тогда как бактериемия отсутствует либо бывает кратковременной и не определяет клиническую картину. Поэтому именно бактериемия отражает переход инфекции от локального кишечного процесса к системному.
| Критерий | Гастроинтестинальная форма | Генерализованная форма |
|---|---|---|
| Преимущественная локализация процесса | Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и регионарная лимфатическая ткань | Кровоток, ретикулоэндотелиальная система, паренхиматозные органы |
| Бактериемия | Обычно отсутствует или кратковременна | Выраженная, нередко длительная; имеет ведущее патогенетическое значение |
| Ведущий клинический синдром | Гастроэнтерит или энтероколит с диареей, рвотой и абдоминальной болью | Лихорадочно-интоксикационный синдром с возможными проявлениями поражения органов |
| Температурная реакция | Чаще кратковременная, сопровождает кишечные симптомы | Длительная, нередко волнообразная или ремиттирующая лихорадка |
| Поражение печени и селезёнки | Не является ведущим признаком | Возможны гепатоспленомегалия и функциональные нарушения органов |
| Микробиологическое подтверждение | Наиболее часто возбудитель выделяют из испражнений или рвотных масс | Диагностически значимо выделение возбудителя из крови; дополнительно исследуют испражнения |
| Возможные осложнения | Обезвоживание, электролитные нарушения, инфекционно-токсический шок | Септический шок, вторичные очаги инфекции, полиорганная недостаточность |
Таким образом, бактериемия отражает гематогенное распространение сальмонелл и является основой генерализованного течения инфекции. Интенсивность и длительность бактериемии определяют риск поражения печени, селезёнки, костного мозга и других органов. При подозрении на генерализованную форму кровь для посева берут до назначения антибиотиков, не ограничиваясь исследованием испражнений.