2) генитального герпеса (+)
3) урогенитального кандидоза
4) гонококковой инфекции
Болезненные эрозии слизистой оболочки вульвы наиболее характерны для генитального герпеса, вызываемого вирусом простого герпеса 1-го или 2-го типа. Заболевание обычно начинается с локального жжения, покалывания и появления сгруппированных пузырьков на гиперемированном основании. После вскрытия пузырьков образуются поверхностные болезненные эрозии, нередко сопровождающиеся дизурией, болезненностью при ходьбе и увеличением паховых лимфатических узлов.
Морфологическая основа поражения — вирус-индуцированная баллонная дегенерация и гибель кератиноцитов с формированием внутриэпидермальных пузырьков. Эрозии при герпесе могут сливаться и выглядеть как болезненные язвенные дефекты, однако обычно имеют поверхностный характер и возникают группами. Для лабораторного подтверждения используют ПЦР или другой метод амплификации нуклеиновых кислот соскоба из свежего элемента; исследование позволяет выявить вирус и при необходимости определить его тип.
При урогенитальном кандидозе преобладают интенсивный зуд, гиперемия, отек и творожистые выделения; возможны болезненные трещины, но типичные сгруппированные пузырьки и эрозии для него нехарактерны. Хламидийная и гонококковая инфекции преимущественно вызывают цервицит или уретрит с патологическими выделениями и дизурией, а не первичные болезненные эрозивные элементы вульвы. При подтвержденном герпесе применяют системные противовирусные препараты — ацикловир, валацикловир или фамцикловир; выбор схемы зависит от первичного эпизода, рецидивов и иммунного статуса пациента.
| Заболевание | Основные кожно-слизистые проявления | Характер боли и сопутствующие признаки | Предпочтительная диагностика |
|---|---|---|---|
| Генитальный герпес | Сгруппированные везикулы, быстро превращающиеся в поверхностные эрозии | Выраженная болезненность, жжение, дизурия, возможна паховая лимфаденопатия | ПЦР/NAAT из содержимого везикулы или соскоба с эрозии |
| Урогенитальный кандидоз | Диффузная эритема, отек, мацерация, трещины | Преимущественно интенсивный зуд и жжение; характерны густые белые выделения | Микроскопия отделяемого, культуральное исследование, при необходимости — NAAT |
| Хламидийная инфекция | Видимые эрозии вульвы обычно отсутствуют; возможен цервицит | Слизисто-гнойные выделения, контактные кровянистые выделения, часто малосимптомное течение | NAAT из вагинального/цервикального материала или первой порции мочи |
| Гонококковая инфекция | Поражение вульвы не является ведущим; типичны уретрит и цервицит | Гнойные выделения, дизурия, воспаление органов малого таза при осложненном течении | NAAT; культура с определением чувствительности к антибиотикам |
| Первичный сифилис | Обычно одиночная плотная язва с ровными краями и чистым дном | Как правило, безболезненное поражение; возможна регионарная лимфаденопатия | ПЦР из материала очага и серологические тесты |
| Мягкий шанкр | Болезненные глубокие язвы с неровными подрытыми краями | Выраженная болезненность, часто болезненный паховый лимфаденит | ПЦР или культура Haemophilus ducreyi, с исключением герпеса и сифилиса |
При осмотре необходимо оценивать не только наличие эрозий, но и предшествующие им элементы, их группировку и болезненность. Отрицательный результат исследования, выполненного с подсохшего или заживающего очага, не исключает герпес, поскольку чувствительность метода снижается. Пациентам следует рекомендовать воздержаться от половых контактов до эпителизации очагов и использовать барьерную защиту, которая уменьшает, но не исключает риск передачи вируса. При первом эпизоде важно обследование на другие инфекции, передающиеся половым путем, и информирование половых партнеров.