2) возбуждением Н-холинорецепторов
3) возбуждением М-холинорецепторов (+)
4) повышением проницаемости мембран
Фосфорорганические инсектициды ингибируют ацетилхолинэстеразу, вследствие чего в синапсах и нейроэффекторных соединениях накапливается ацетилхолин. В бронхиальных железах преимущественно активируются М3-холинорецепторы, связанные с G-белком и внутриклеточным повышением концентрации кальция. Это стимулирует секрецию слизистых и серозных желез, вызывая обильное образование жидкого бронхиального секрета — бронхорею; одновременно сокращение гладкой мускулатуры бронхов способствует бронхоспазму.
Клинически бронхорея проявляется влажными крупнопузырчатыми хрипами, клокочущим дыханием, нарастающей одышкой, гипоксемией и риском обтурации дыхательных путей секретом. Возбуждение Н-холинорецепторов при том же отравлении вызывает фасцикуляции, мышечную слабость и последующий паралич дыхательной мускулатуры, но не является непосредственной причиной гиперсекреции бронхиальных желез. Гемодинамические расстройства могут утяжелять состояние, однако не объясняют типичную холинергическую бронхорею; повышение проницаемости мембран также не относится к ведущему механизму.
Диагноз устанавливают по сочетанию анамнеза контакта с фосфорорганическим соединением и холинергического токсидрома: бронхорея, слюнотечение, потливость, миоз, брадикардия, бронхоспазм, рвота и диарея. Подтверждающее значение имеет снижение активности плазменной и эритроцитарной холинэстеразы, хотя лечение при выраженной клинической картине начинают немедленно, не ожидая лабораторных результатов. Основой неотложной терапии является атропин с титрованием дозы до прекращения бронхиальной секреции и улучшения вентиляции; дополнительно проводят санацию дыхательных путей, оксигенотерапию или искусственную вентиляцию, а также вводят реактиваторы холинэстеразы при наличии показаний.
| Мишень или показатель | Основной механизм | Характерные проявления | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|---|
| М3-рецепторы бронхиальных желез | Избыточная стимуляция секреции через фосфолипазу C и повышение Ca2+ | Обильная жидкая бронхиальная мокрота, бронхорея, влажные хрипы | Ключевой механизм; выраженность секреции используют для оценки эффекта атропина |
| М3-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов | Сокращение бронхиальной мускулатуры | Бронхоспазм, свистящее дыхание, увеличение сопротивления дыхательных путей | Усиливает гипоксемию и дыхательную недостаточность; требует поддержания проходимости дыхательных путей |
| М2-рецепторы сердца | Замедление автоматизма и атриовентрикулярной проводимости | Брадикардия, нарушения проводимости, снижение сердечного выброса | Сопутствующий мускариновый компонент холинергического токсидрома |
| Нn-холинорецепторы вегетативных ганглиев | Возбуждение, а затем функциональное истощение ганглионарной передачи | Лабильность артериального давления и частоты пульса, вегетативные расстройства | Объясняет смешанный характер гемодинамических проявлений, но не бронхорею |
| Нm-холинорецепторы нервно-мышечного синапса | Первоначальная деполяризация с последующим блоком передачи | Фасцикуляции, мышечная слабость, парезы и паралич дыхательных мышц | Определяет риск гиповентиляции; требует мониторинга силы дыхательной мускулатуры |
| Центральные мускариновые структуры | Избыток ацетилхолина в центральной нервной системе | Тревога, спутанность сознания, судороги, угнетение сознания | Указывает на тяжёлое отравление и необходимость интенсивного наблюдения |
| Активность холинэстеразы | Ингибирование фермента, разрушающего ацетилхолин | Снижение плазменной и/или эритроцитарной холинэстеразы | Поддерживает диагноз и позволяет оценивать тяжесть токсического воздействия |
Бронхорея относится к наиболее опасным проявлениям фосфорорганического отравления, поскольку быстро нарушает газообмен и может привести к асфиксии. Приоритетом является немедленное обеспечение проходимости дыхательных путей и удаление секрета, а не ожидание лабораторного подтверждения. Эффективность атропина оценивают прежде всего по уменьшению бронхиальной секреции, исчезновению влажных хрипов и улучшению оксигенации. Сохранение мышечной слабости после уменьшения мускариновых симптомов указывает на выраженный никотиновый компонент и необходимость респираторной поддержки.