2) инфликсимабом
3) этанерцептом
4) гидроксихлорохином
При тяжелом псориазе на фоне активного туберкулеза легких предпочтение отдают ацитретину — системному ароматическому ретиноиду, который не обладает выраженным иммунодепрессивным действием. Он нормализует дифференцировку и пролиферацию кератиноцитов, уменьшает гиперкератоз и воспалительную активность в псориатических очагах. Поэтому ацитретин может применяться как вариант системной терапии, не повышающий риск реактивации или прогрессирования туберкулезной инфекции за счет подавления клеточного иммунитета.
Ингибиторы фактора некроза опухоли α противопоказаны при активном туберкулезе. ФНО-α необходим для формирования и поддержания гранулем, ограничивающих микобактерии; его блокада может привести к диссеминации инфекции, причем особенно значим этот риск для инфликсимаба. Этанерцепт также не применяют при активном туберкулезном процессе, даже несмотря на несколько иной механизм связывания ФНО-α. Биологическую терапию рассматривают только после исключения активного туберкулеза и, при необходимости, проведения профилактического или полноценного противотуберкулезного лечения.
Гидроксихлорохин не является рациональной альтернативой: препараты этой группы способны провоцировать обострение псориаза, включая распространенные и пустулезные формы. Выбор ацитретина требует контроля показателей функции печени и липидного профиля, а также строгого исключения беременности из-за выраженного тератогенного действия и длительного периода ограничения зачатия после лечения.
| Подход или препарат | Механизм и класс | Тактика при активном туберкулезе |
|---|---|---|
| Ацитретин | Системный ретиноид; регулирует дифференцировку кератиноцитов и оказывает противовоспалительное действие | Допустимый вариант системной терапии, поскольку не подавляет противомикобактериальный клеточный иммунитет |
| Инфликсимаб | Моноклональное антитело к ФНО-α; быстро и выраженно блокирует его биологические эффекты | Противопоказан при активном туберкулезе из-за высокого риска прогрессирования и диссеминации инфекции |
| Этанерцепт | Рекомбинантный растворимый рецептор ФНО-α, связывающий циркулирующий цитокин | Не назначают при активной инфекции; перед возможной терапией необходимы обследование на ТБ и лечение выявленного процесса |
| Гидроксихлорохин | Противомалярийный препарат с иммуномодулирующим действием | Не рекомендуется при псориазе, так как может вызвать или усилить обострение заболевания |
| ФНО-α и туберкулез | Цитокин, участвующий в активации макрофагов и поддержании структуры гранулем | Блокада нарушает контроль микобактерий и повышает риск реактивации латентной инфекции или утяжеления активной |
| Контроль лечения ацитретином | Оценка безопасности системного ретиноида | Мониторинг АЛТ, АСТ, билирубина, липидов; контроль возможной беременности и лекарственных взаимодействий |
Таким образом, при сочетании тяжелого псориаза с активным туберкулезом необходимо временно избегать иммуносупрессивной биологической терапии. Ацитретин позволяет воздействовать на ключевые механизмы псориаза без блокирования ФНО-α. Решение о начале и продолжении лечения принимают совместно с фтизиатром, учитывая активность туберкулеза, функцию печени и переносимость противотуберкулезных препаратов.