2) тотальную лучевую терапию
3) гамма-лучевую терапию
4) локальную химиотерапию
Внекожное распространение анапластической крупноклеточной лимфомы кожи означает выход опухолевого процесса за пределы органа-мишени с вовлечением лимфатических узлов, костного мозга или внутренних органов. В этой ситуации локальные методы не обеспечивают контроля всех опухолевых очагов, поэтому требуется системное лечение. Полихимиотерапия создаёт терапевтические концентрации цитостатиков во всём организме и воздействует на пролиферирующий клон CD30-позитивных опухолевых T-клеток одновременно в коже и внекожных локализациях.
Классическим вариантом является антрациклинсодержащая схема CHOP, включающая циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон. Цитостатики повреждают ДНК, нарушают митоз и вызывают гибель опухолевых клеток, а глюкокортикостероид оказывает лимфолитическое действие. При современном выборе терапии учитывают распространённость заболевания, предшествующее лечение и экспрессию CD30; в отдельных случаях применяют анти-CD30-препарат брентуксимаб ведотин, однако полихимиотерапия остаётся обоснованным системным подходом при выраженном внекожном распространении.
| Клиническая ситуация или заболевание | Основные диагностические признаки | Предпочтительный лечебный подход |
|---|---|---|
| Солитарная первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома | Одиночный узел или опухоль, отсутствие внекожных очагов при стадировании | Хирургическое иссечение или локальная лучевая терапия |
| Локализованная группа кожных очагов | Несколько близко расположенных элементов в одной анатомической области | Локорегионарная лучевая терапия либо системная терапия низкой интенсивности |
| Множественные очаги, ограниченные кожей | Разобщённые опухолевые элементы без поражения лимфатических узлов и органов | Метотрексат, анти-CD30-терапия или другие системные препараты; CHOP обычно не является первым выбором |
| Внекожное распространение | Поражение лимфатических узлов, костного мозга или внутренних органов по данным визуализации и биопсии | Системная полихимиотерапия, при показаниях — таргетная анти-CD30-терапия |
| Лимфоматоидный папулёз | Рецидивирующие папулы и узелки со спонтанным регрессом; гистологически возможны CD30-позитивные крупные клетки | Наблюдение, фототерапия или низкие дозы метотрексата, а не агрессивная полихимиотерапия |
| Системная анапластическая крупноклеточная лимфома с поражением кожи | Первичное или распространённое поражение узлов и органов, системные симптомы; возможна экспрессия ALK | Лечение по протоколам системной анапластической крупноклеточной лимфомы |
| Иммунофенотип первичной кожной формы | Крупные анапластические клетки с выраженной экспрессией CD30, обычно ALK-негативные; диагноз требует клинико-морфологического сопоставления | Выбор терапии определяется стадией, а не только морфологией опухоли |
Перед началом лечения необходимо исключить системную анапластическую крупноклеточную лимфому со вторичным поражением кожи, поскольку эти заболевания различаются прогнозом и терапевтической тактикой. Стадирование включает осмотр лимфатических узлов, лабораторные исследования и ПЭТ/КТ или КТ; подозрительные внекожные очаги подлежат морфологической верификации. Лучевая терапия может использоваться дополнительно для контроля отдельных массивных или симптомных очагов, но не заменяет системного воздействия. После достижения ремиссии требуется длительное наблюдение из-за возможности кожных и внекожных рецидивов.