2) волокна коллагена выстраиваются вдоль линий наибольшего натяжения
3) в грануляционной ткани начинают формироваться волокна коллагена и эластина (+)
4) полностью исчезают сосуды
Период 10–30 суток после травмы соответствует фазе пролиферации и началу ремоделирования раневого рубца. В грануляционной ткани активно работают фибробласты, формируются внеклеточный матрикс и новые коллагеновые волокна, преимущественно коллагена III типа; одновременно продолжается ангиогенез и постепенно созревает соединительная ткань. Поэтому именно в этот период возможно воздействовать на избыточное накопление и неправильную организацию компонентов матрикса, предупреждая формирование плотного, возвышающегося над кожей гипертрофического рубца.
Ферментные препараты, применяемые в рамках местной профилактики рубцевания, направлены на модификацию межклеточного матрикса и избыточно формирующихся волокнистых структур. Их использование допустимо после очищения и эпителизации раневой поверхности, когда отсутствует активное кровотечение и выраженное воспаление. Выраженное и длительное увеличение содержания коллагена, нарушение его деградации и сохраняющаяся активность фибробластов лежат в основе гипертрофического рубца; раннее воздействие на эти процессы снижает риск его уплотнения и возвышения.
Формирование волокон коллагена и эластина в грануляционной ткани является ключевым морфологическим признаком перехода от временного раневого покрова к рубцовой ткани, что делает третий вариант патогенетически обоснованным. Напротив, ориентация коллагена по линиям наибольшего натяжения характерна преимущественно для последующего этапа ремоделирования, а сосуды в раннем рубце не исчезают полностью: гиперваскуляризация сохраняется и постепенно уменьшается по мере созревания ткани.
| Этап заживления | Ориентировочные сроки | Основные процессы | Значение для профилактики рубцов |
|---|---|---|---|
| Воспалительная фаза | Первые 1–3 суток | Гемостаз, отёк, миграция нейтрофилов и макрофагов, очищение раны | Ферментная профилактика обычно не является первоочередной; важны асептика и контроль воспаления |
| Фаза пролиферации | Примерно 3–14-е сутки | Ангиогенез, образование грануляционной ткани, миграция фибробластов, синтез коллагена III типа | Формируется субстрат будущей рубцовой ткани; возможно раннее воздействие на избыточный матрикс |
| Период 10–30 суток | Поздняя пролиферация и начало ремоделирования | Активное образование и перестройка коллагеновых и эластических волокон, сокращение раны | Оптимальный период для профилактических мероприятий после эпителизации раны |
| Гипертрофический рубец | Формируется в первые недели и месяцы | Избыток коллагена, уплотнение, возвышение над кожей, обычно сохранение в пределах исходной раны | Требует предупреждения гиперпродукции и патологической организации соединительной ткани |
| Келоидный рубец | Через недели или месяцы | Инвазивный рост за пределы первоначального повреждения, плотная ткань, возможны зуд и болезненность | Профилактика особенно важна у лиц с келоидной предрасположенностью; одной ферментной терапии может быть недостаточно |
| Зрелый нормотрофический рубец | Через несколько месяцев и дольше | Уменьшение сосудистости, замена коллагена III типа на более прочный коллаген I типа, выравнивание волокон | Поздние изменения отражают ремоделирование, а не первичное формирование грануляционной ткани |
Профилактика гипертрофического рубцевания включает также своевременную обработку раны, предупреждение инфекции, минимизацию натяжения краёв и применение силиконовых средств после эпителизации. Клинически настораживают стойкая эритема, зуд, плотность и постепенное возвышение рубца над поверхностью кожи. При выраженной гипертрофии применяют комплексный подход, включающий силиконовую терапию, компрессию, внутриочаговые глюкокортикостероиды и другие методы по показаниям.