2) вибрационной
3) дермографической
4) тепловой
Правильный ответ — холинергическая крапивница. Физическая нагрузка и горячая ванна повышают внутреннюю температуру тела, активируют симпатические холинергические нервные окончания и стимулируют потоотделение. Выделяющийся ацетилхолин, наряду с другими медиаторами, способствует активации тучных клеток и высвобождению гистамина.
Типичный клинический признак — множественные мелкие точечные волдыри диаметром обычно 1–3 мм, окружённые зоной гиперемии, с выраженным зудом. Высыпания преимущественно возникают на туловище и проксимальных отделах конечностей вскоре после нагрузки, перегревания или эмоционального стресса. При более тяжёлом течении возможны ангионевротический отёк, бронхоспазм и системные реакции, поэтому провокационные пробы выполняют в условиях медицинского наблюдения.
Диагноз подтверждают воспроизведением характерной сыпи при контролируемой физической нагрузке либо пассивном согревании, например в горячей ванне, с повышением внутренней температуры тела. Важен именно генерализованный холинергический ответ на перегревание, а не контакт кожи с нагретым предметом. При контактной тепловой крапивнице волдыри ограничены зоной воздействия тепла, тогда как при холинергической форме высыпания имеют распространённый мелкопапулёзный характер.
| Состояние | Типичный провоцирующий фактор | Результат провокации | Клиническая особенность | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Холинергическая крапивница | Физическая нагрузка, пассивное согревание, горячая ванна, стресс | Появление типичных высыпаний при повышении внутренней температуры тела | Мелкие зудящие волдыри с окружающей эритемой, часто на туловище | Генерализованная реакция на перегревание, а не только в зоне контакта |
| Тепловая контактная крапивница | Нагретый предмет или локальный источник тепла | Волдырь возникает в месте непосредственного воздействия | Ограниченная зона отёка и гиперемии | Сыпь не обязательно провоцируется физической нагрузкой или общим перегреванием |
| Крапивница, связанная с физической нагрузкой | Интенсивная нагрузка, иногда в сочетании с пищей или лекарствами | Нагрузка может вызвать не только волдыри, но и системную реакцию | Возможны приливы, отёк гортани, свистящее дыхание, гипотензия | Выраженные системные проявления и связь с конкретными кофакторами |
| Дермографическая крапивница | Механическое проведение по коже, трение, давление | Линейный волдырь через несколько минут после раздражения | Высыпания соответствуют форме воздействия | Положительный механический дермографический тест, а не реакция на нагревание |
| Вибрационная крапивница или ангиоотёк | Вибрация, работа с инструментами, хлопки, тряска | Локальный отёк и эритема после вибрационного воздействия | Чаще поражаются кисти и участки контакта | Чёткая временная связь с вибрацией |
| Холодовая крапивница | Холодный воздух, вода или предметы | Реакция возникает после охлаждения и согревания кожи | Волдыри и отёк на открытых или охлаждённых участках | Положительная проба с холодовым воздействием, отсутствие связи с перегреванием |
Положительная провокационная проба должна сопровождаться появлением именно типичных для пациента волдырей, а не только ощущением жара или покраснением кожи. Исследование прекращают при развитии системных симптомов и проводят с готовностью к неотложной помощи. Основой лечения служат избегание известных триггеров и неседативные антигистаминные препараты второго поколения; при недостаточном контроле дозу можно повышать по действующим клиническим рекомендациям.