2) анапластическую крупноклеточную лимфому кожи (+)
3) агрессивную эпидермотропную CD8+ Т-клеточную лимфому
4) подкожную панникулит-подобную Т-клеточную лимфому
Грибовидный микоз способен подвергаться крупноклеточной трансформации, при которой исходный клон атипичных эпидермотропных Т-лимфоцитов приобретает морфологию крупных анапластических клеток. Трансформированные клетки нередко экспрессируют CD30 и могут формировать опухолевые узлы, гистологически напоминающие первичную кожную анапластическую крупноклеточную лимфому. Поэтому в формулировке теста верно указана анапластическая крупноклеточная лимфома кожи, хотя в современной классификации более точным термином является грибовидный микоз с крупноклеточной трансформацией .
Морфологическим критерием трансформации служит наличие крупных атипичных лимфоидных клеток, составляющих не менее 25% опухолевого инфильтрата, либо формирующих микроскопические узловые скопления. Размер их ядер обычно превышает размер ядра малого лимфоцита как минимум в четыре раза; экспрессия CD30 может быть как положительной, так и отрицательной. Такое изменение чаще развивается на опухолевой стадии, сопровождается быстрым увеличением и изъязвлением кожных узлов, резистентностью к ранее эффективной терапии и ухудшением прогноза.
Трансформированный грибовидный микоз необходимо отличать от первичной кожной анапластической крупноклеточной лимфомы, возникающей de novo и не имеющей предшествующих пятен и бляшек грибовидного микоза. Синдром Сезари представляет собой лейкемический вариант кожной Т-клеточной лимфомы с эритродермией, лимфаденопатией и циркулирующими опухолевыми клетками, а агрессивная эпидермотропная CD8-положительная и подкожная панникулитоподобная лимфомы являются самостоятельными нозологическими формами, а не типичными направлениями трансформации грибовидного микоза.
| Нозологическая форма | Клинические особенности | Гистологические признаки | Типичный иммунофенотип |
|---|---|---|---|
| Классический грибовидный микоз | Последовательное развитие пятен, инфильтрированных бляшек и опухолевых узлов | Эпидермотропизм малых и средних атипичных лимфоцитов, микроабсцессы Потрие | Чаще CD3+, CD4+, CD45RO+; возможна утрата CD7 и CD26 |
| Грибовидный микоз с крупноклеточной трансформацией | Быстрорастущие узлы, нередко с изъязвлением, на фоне ранее существовавших пятен и бляшек | Не менее 25% крупных клеток либо их узловые скопления; ядра значительно крупнее ядер малых лимфоцитов | Т-клеточные маркеры вариабельны; CD30 может быть положительным или отрицательным |
| Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома | Одиночный или локализованный изъязвлённый узел без предшествующего грибовидного микоза | Диффузный инфильтрат крупных анапластических клеток | Выраженная экспрессия CD30 большинством опухолевых клеток; обычно ALK− |
| Синдром Сезари | Генерализованная эритродермия, интенсивный зуд, лимфаденопатия, поражение крови | Эпидермотропный инфильтрат; в крови — лимфоциты с церебриформными ядрами | Обычно CD3+, CD4+ с утратой CD7 и/или CD26 |
| Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфома | Быстро прогрессирующие некротические папулы, бляшки и опухоли с возможным поражением внутренних органов | Выраженный эпидермотропизм и цитотоксическое повреждение кератиноцитов | CD3+, CD8+, TIA-1+, гранзим B+, перфорин+ |
| Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома | Подкожные узлы преимущественно на туловище и конечностях, возможны лихорадка и гемофагоцитарный синдром | Лимфоцитарное окаймление адипоцитов в подкожной клетчатке при минимальном поражении эпидермиса | CD3+, CD8+, цитотоксические маркеры+, обычно TCR α/β+ |
При появлении быстро увеличивающихся или изъязвляющихся узлов требуется повторная биопсия наиболее изменённого элемента с иммуногистохимическим исследованием CD3, CD4, CD8, CD30, ALK и цитотоксических маркеров. Сопоставление нового образца с первоначальной биопсией и исследование клональности Т-клеточного рецептора помогают подтвердить происхождение крупных клеток из исходного опухолевого клона. После выявления трансформации необходимо повторное стадирование с оценкой лимфатических узлов, периферической крови и внутренних органов. Экспрессия CD30 имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение, поскольку позволяет рассматривать применение CD30-направленной терапии.