2) рассеянных микронекрозов кератиноцитов (+)
3) цитоидных телец вдоль базальной мембраны
4) субэпидермального расщепления
Для токсидермии наиболее дифференцирующим гистологическим признаком считают рассеянные микронекрозы кератиноцитов — отдельные апоптотические или некротически изменённые клетки, расположенные на разных уровнях эпидермиса. Они отражают лекарственно-индуцированное повреждение кератиноцитов, обусловленное преимущественно иммунными цитотоксическими реакциями. В отличие от массивного поражения базального слоя, такая диссеминированная гибель клеток поддерживает диагноз токсикодермии, особенно при наличии клинической связи с приёмом лекарственного препарата.
При красном плоском лишае также могут выявляться вакуольная дегенерация базальных клеток, апоптотические тельца (тельца Циватте) и участки субэпидермального расщепления, поэтому перечисленные признаки сами по себе не являются специфичными. Для красного плоского лишая более характерны плотный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат в верхней дерме, повреждение дермоэпидермального соединения и гипергранулёз. При токсидермии воспалительный инфильтрат обычно менее организован, нередко содержит эозинофилы, а эпидермальные изменения имеют очаговый и вариабельный характер.
| Критерий | Токсидермия | Красный плоский лишай |
|---|---|---|
| Повреждение кератиноцитов | Рассеянные микронекрозы и апоптотические клетки на разных уровнях эпидермиса | Преимущественно повреждение базальных кератиноцитов в зоне интерфейса |
| Базальный слой | Вакуольная дегенерация возможна, но выраженность непостоянна | Типична выраженная вакуольная дегенерация базальных клеток |
| Тельца Циватте | Могут встречаться как вторичный результат апоптоза, диагностически неспецифичны | Часто располагаются вдоль дермоэпидермальной границы |
| Воспалительный инфильтрат | Периваскулярный или смешанный, нередко с эозинофилами и экзоцитозом | Плотный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, прилежащий к эпидермису |
| Эпидермальные изменения | Очаговый спонгиоз, некроз кератиноцитов; при тяжёлом течении возможна эпидермальная некролизизация | Неровный акантоз, клиновидный гипергранулёз, гиперкератоз и пилообразные эпидермальные выросты |
| Субэпидермальное расщепление | Возможно при тяжёлом интерфейсном повреждении, но не является обязательным | Может возникать вследствие выраженного повреждения базальной мембраны |
| Диагностическая интерпретация | Гистология оценивается вместе с лекарственным анамнезом и клинической полиморфной картиной | Решающими являются типичная клиника, хроническое течение и признаки лихеноидного дерматита |
Гистологическое исследование при токсидермии имеет поддерживающее, а не изолированно абсолютное значение, поскольку лекарственные реакции полиморфны. Наиболее информативно сочетание рассеянных некрозов кератиноцитов с клиническим улучшением после отмены подозреваемого препарата. При тяжёлых формах необходимо дополнительно оценивать площадь отслойки эпидермиса и признаки токсического эпидермального некролиза или синдрома Стивенса—Джонсона. Окончательная дифференциальная диагностика основывается на совокупности морфологических, клинических и лекарственно-аллергологических данных.