2) субкорнеально
3) интраэпидермально
4) в сосочковом слое дермы
При буллёзном пемфигоиде полость пузыря формируется под эпидермисом, на уровне дермоэпидермального соединения. Поэтому покрышка пузыря представлена всей толщей эпидермиса, что морфологически и клинически обусловливает образование плотных, напряжённых пузырей. При световой микроскопии обычно выявляют субэпидермальную щель, содержащую фибрин и преимущественно эозинофилы; в сосочковом слое дермы определяется смешанный воспалительный инфильтрат с большим количеством эозинофилов. На ранней, допузырной стадии возможен эозинофильный спонгиоз без сформированной полости.
Такое расположение пузыря связано с аутоиммунным повреждением гемидесмосом — структур, прикрепляющих базальные кератиноциты к базальной мембране. Аутоантитела преимущественно направлены против BP180, или коллагена XVII, и BP230; их связывание активирует комплемент и привлекает эозинофилы и нейтрофилы. Выделяемые воспалительными клетками протеазы нарушают адгезию эпидермиса к дерме, вследствие чего эпидермис отделяется единым пластом, а не расслаивается внутри собственных слоёв.
Гистологическое обнаружение субэпидермального пузыря поддерживает диагноз, но не является полностью специфичным, поскольку аналогичный уровень расщепления встречается при других аутоиммунных буллёзных дерматозах. Основным подтверждающим исследованием служит прямая иммунофлуоресценция кожи, выявляющая линейные отложения IgG и/или компонента комплемента C3 вдоль базальной мембраны. При непрямой иммунофлуоресценции на расщеплённой раствором NaCl коже антитела при классическом буллёзном пемфигоиде обычно связываются с эпидермальной стороной, то есть с покрышкой искусственной щели.
| Заболевание | Уровень формирования пузыря | Характерные морфологические признаки | Ключевой иммунопатологический критерий |
|---|---|---|---|
| Буллёзный пемфигоид | Субэпидермальный | Эозинофилы в полости пузыря и дерме, возможен эозинофильный спонгиоз | Линейные IgG и C3 вдоль базальной мембраны; связывание преимущественно с покрышкой salt-split-кожи |
| Вульгарная пузырчатка | Интраэпидермальный, преимущественно супрабазальный | Акантолиз; базальные кератиноциты сохраняют связь с базальной мембраной | Межклеточные отложения IgG в эпидермисе; антитела к десмоглеину 3 и/или десмоглеину 1 |
| Листовидная пузырчатка | Поверхностный интраэпидермальный, субкорнеальный | Акантолиз в верхних слоях эпидермиса, тонкая и легко разрушающаяся покрышка | Межклеточные IgG преимущественно в верхних отделах эпидермиса; антитела к десмоглеину 1 |
| Линейный IgA-буллёзный дерматоз | Субэпидермальный | Преимущественно нейтрофильный инфильтрат, иногда скопления нейтрофилов в сосочках дермы | Непрерывные линейные отложения IgA вдоль базальной мембраны |
| Герпетиформный дерматит | Субэпидермальный | Нейтрофильные микроабсцессы на вершинах сосочков дермы | Гранулярные отложения IgA в сосочках дермы |
| Приобретённый буллёзный эпидермолиз | Субэпидермальный | Нередко маловоспалительный пузырь; возможны рубцевание и милиумы | IgG к коллагену VII; связывание с дермальной стороной, то есть с дном salt-split-кожи |
Для рутинной гистологии берут биоптат свежего неповреждённого пузыря с участком его края, а материал для прямой иммунофлуоресценции — из внешне сохранённой кожи рядом с высыпанием. Расположение пузыря внутри сосочкового слоя дермы для буллёзного пемфигоида нехарактерно: дерма образует дно субэпидермальной полости, но сама щель возникает выше неё, в зоне базальной мембраны. Диагностическую точность повышает определение сывороточных антител к BP180 и BP230 методом иммуноферментного анализа. Морфологические данные следует оценивать совместно с клинической картиной напряжённых зудящих пузырей и результатами иммунопатологических исследований.