2) уретрит
3) цистит
4) гломерулонефрит (+)
Целлюлит представляет собой острую бактериальную инфекцию дермы и подкожной жировой клетчатки, чаще вызываемую Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus. При стрептококковой этиологии возможно развитие острого постстрептококкового гломерулонефрита — иммуновоспалительного поражения клубочков, которое не связано с прямым проникновением бактерий в почечную ткань. В результате образования и отложения иммунных комплексов активируется система комплемента, повреждается фильтрационный барьер клубочков и возникает нефритический синдром.
Обычно почечные проявления появляются через 1–3 недели после разрешения кожной инфекции. Характерны макрогематурия или микрогематурия, протеинурия, отёки, артериальная гипертензия, олигурия и повышение концентрации креатинина. Диагноз подтверждают сниженный уровень C3-компонента комплемента, признаки недавней стрептококковой инфекции и изменения мочевого осадка; после кожной инфекции более информативным серологическим маркером часто является титр анти-ДНКазы B, поскольку уровень антистрептолизина-О может повышаться недостаточно.
Таким образом, гломерулонефрит является отдалённым иммунным осложнением стрептококкового целлюлита. Для него типичны эритроцитарные цилиндры и дисморфные эритроциты в моче, что указывает на клубочковое происхождение гематурии. В отличие от инфекций мочевых путей, заболевание не проявляется изолированной дизурией или лейкоцитурией, а сопровождается признаками нефритического синдрома и нарушением функции почек.
| Критерий | Острый постстрептококковый гломерулонефрит | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Связь с кожной инфекцией | Возникает после инфекции, вызванной нефритогенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы A | Подтверждает постинфекционный характер поражения |
| Интервал до появления симптомов | Чаще 1–3 недели после целлюлита или другой стрептококковой инфекции кожи | Отсроченное начало отличает иммунное осложнение от прямого распространения инфекции |
| Основной клинический синдром | Гематурия, отёки, артериальная гипертензия, олигурия | Соответствует острому нефритическому синдрому |
| Анализ мочи | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры, умеренная протеинурия | Указывает на клубочковое, а не уротелиальное поражение |
| Система комплемента | Снижение C3 с последующей нормализацией обычно в течение 6–8 недель | Поддерживает диагноз постинфекционного иммунокомплексного гломерулонефрита |
| Серологические признаки | Повышение анти-ДНКазы B и/или антистрептолизина-О | Свидетельствует о недавно перенесённой стрептококковой инфекции |
| Отличие от цистита, уретрита и пиелонефрита | Нет ведущей дизурии; при пиелонефрите преобладают лихорадка, боль в пояснице и лейкоцитурия | Позволяет дифференцировать гломерулярную гематурию от инфекции мочевых путей |
Лечение преимущественно поддерживающее: ограничивают соль и жидкость, контролируют артериальное давление и отёки, при необходимости применяют диуретики. При сохраняющейся стрептококковой инфекции проводят антибактериальную терапию для эрадикации возбудителя, хотя антибиотики не устраняют уже сформировавшееся иммунное повреждение клубочков. Биопсия почки требуется при атипичном течении, выраженной или длительной почечной недостаточности, сохраняющейся гипокомплементемии либо подозрении на иной вариант гломерулонефрита.