2) 1-2
3) 12-24 (+)
4) 8-10
При тяжелом отравлении психотропными препаратами экзотоксический шок обычно формируется в течение 12–24 часов. Такой интервал связан с продолжающимся всасыванием и распределением токсиканта, накоплением активных метаболитов и постепенным истощением компенсаторных механизмов. На раннем этапе может преобладать угнетение центральной нервной системы, а затем присоединяются дыхательная недостаточность, гипоксия и системные нарушения кровообращения.
Основу патогенеза составляют угнетение сосудодвигательного центра, снижение симпатического тонуса, вазодилатация и уменьшение венозного возврата. Для отдельных препаратов дополнительно характерны прямое угнетение сократимости миокарда и нарушения проводимости; при передозировке трициклических антидепрессантов, некоторых нейролептиков и антиаритмически активных средств возможны расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT и желудочковые аритмии. Гиповентиляция, гиперкапния, гипоксемия и метаболический ацидоз усиливают депрессию миокарда и сосудистую недостаточность.
Диагноз устанавливают не по одному показателю, а по сочетанию артериальной гипотензии или снижения среднего артериального давления, признаков тканевой гипоперфузии и ухудшения функции органов. Настораживают холодные конечности, замедленное капиллярное наполнение, олигурия, нарастающее нарушение сознания, повышение лактата и дефицита оснований. Поэтому временной интервал 12–24 часа следует рассматривать как типичный учебный период манифестации шока, требующий постоянного мониторинга, а не как строго неизменный срок для каждого токсиканта.
| Компонент оценки | Проявления при тяжелом отравлении | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Центральная нервная система | Сонливость, оглушение, кома, иногда судороги или делирий | Указывает на выраженное токсическое воздействие и риск утраты защиты дыхательных путей |
| Дыхание | Гиповентиляция, снижение сатурации, гиперкапния, аспирационные осложнения | Гипоксия и ацидоз ускоряют декомпенсацию кровообращения |
| Сосудистый тонус | Вазодилатация, снижение системного сосудистого сопротивления, артериальная гипотензия | Характерно для вазоплегического компонента экзотоксического шока |
| Миокард и проводящая система | Снижение сократимости, брадикардия или тахикардия, расширение QRS, удлинение QT, аритмии | Позволяет выявить кардиотоксический компонент и определить необходимость интенсивного ЭКГ-мониторинга |
| Тканевая перфузия | Холодная кожа, капиллярное наполнение более 2 секунд, олигурия, спутанность сознания | Свидетельствует о недостаточном кровотоке даже при временно сохраненном артериальном давлении |
| Лабораторные признаки | Повышение лактата, метаболический ацидоз, дефицит оснований, нарушения газового состава крови | Отражает тяжесть гипоперфузии и гипоксии, помогает оценивать динамику лечения |
| Дифференциальная оценка | Исключение гиповолемии, сепсиса, анафилаксии, травмы и изолированного кардиогенного шока | Необходима для выбора инфузионной и вазопрессорной поддержки и коррекции обратимых причин |
Тактика при экзотоксическом шоке начинается с обеспечения проходимости дыхательных путей, коррекции гипоксии и непрерывного мониторинга гемодинамики, ЭКГ и диуреза. Инфузионную терапию проводят с оценкой ответа, поскольку при миокардиальной депрессии избыточная нагрузка объемом может ухудшить состояние. При сохраняющейся гипотензии применяют вазопрессорную поддержку, обычно препаратами норадреналинового ряда, одновременно устраняя гипоксию, ацидоз и аритмии. Специфические антидоты используют только при подтвержденной клинической ситуации; универсального антидота для всех психотропных препаратов не существует.