2) пузырьком
3) глубокой пустулой (+)
4) пятном
Глубокая пустула располагается не только в эпидермисе, но и в дерме. Скопление нейтрофилов и гнойного экссудата сопровождается повреждением тканей, а при выраженном воспалении — некрозом участка дермы. После отторжения гнойно-некротических масс образуется язва, то есть дефект кожи, захватывающий эпидермис и как минимум часть дермы.
Типичным примером служит эктима — глубокая форма пиодермии, вызываемая преимущественно Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Первичный элемент может иметь вид пустулы, которая покрывается плотной коркой; после ее удаления выявляется инфильтрированная язва с гнойным отделяемым. Поскольку разрушена дермальная соединительная ткань, заживление происходит путем образования рубца.
Поверхностные элементы имеют иной исход. Пузырек после вскрытия обычно оставляет эрозию — дефект в пределах эпидермиса, который эпителизируется без рубцевания. Пятно представляет собой изменение окраски кожи без нарушения ее рельефа, а эрозия относится к вторичным морфологическим элементам и сама не является исходным элементом, закономерно переходящим в язву.
| Морфологический элемент | Глубина поражения | Содержимое или основной признак | Типичный исход |
|---|---|---|---|
| Пятно | Структурного дефекта кожи нет | Изменение сосудистой, пигментной или геморрагической окраски | Исчезновение либо стойкое изменение цвета без рубца |
| Пузырек | Внутриэпидермальное или субэпидермальное расположение | Серозная либо серозно-геморрагическая жидкость | Эрозия, корка; обычно заживление без рубца |
| Поверхностная пустула | Преимущественно эпидермис или верхняя часть волосяного фолликула | Гнойный экссудат с преобладанием нейтрофилов | Корка, временная пигментация; рубцевание нехарактерно |
| Глубокая пустула | Дерма, иногда с вовлечением подкожной клетчатки | Гнойное воспаление, инфильтрация и некроз тканей | Язва с последующим рубцеванием |
| Эрозия | Утрата части или всей толщины эпидермиса | Влажная поверхностная площадка без глубокого тканевого дефекта | Полная эпителизация без образования рубца |
| Язва | Эпидермис и дерма, иногда более глубокие ткани | Глубокий дефект с грануляциями, некрозом или отделяемым | Заживление рубцом |
Главный дифференциально-диагностический критерий — глубина разрушения кожи. При язве повреждается дермальный матрикс, поэтому восстановление исходной структуры невозможно и формируется соединительнотканный рубец. Обнаружение плотной корки над болезненным инфильтратом требует осторожного осмотра после ее удаления, поскольку под ней может находиться язвенный дефект. При подозрении на инфекционную глубокую пустулу учитывают распространенность процесса, системные симптомы и показания к микробиологическому исследованию отделяемого.