2) ретенционный (+)
3) реперфузионный
4) резорбционный
При острой печёночной недостаточности ведущим является ретенционный механизм эндогенной интоксикации. Массивное повреждение гепатоцитов и быстрое уменьшение функциональной массы печени нарушают биотрансформацию, обезвреживание и выведение веществ, которые постоянно образуются в организме. В системном кровотоке накапливаются аммиак, билирубин, желчные кислоты, ароматические аминокислоты, фенольные соединения и другие метаболиты; одновременно снижаются активность орнитинового цикла и способность печени связывать аммиак с образованием мочевины.
Ключевым клиническим следствием ретенции нейротоксичных метаболитов является печёночная энцефалопатия. Аммиак проникает через гематоэнцефалический барьер, превращается в астроцитах в глутамин и вызывает их осмотическое набухание, что при остром процессе повышает риск цитотоксического отёка головного мозга и внутричерепной гипертензии. Гипераммониемия служит важным маркером тяжести и прогноза, однако оценивается вместе с уровнем сознания, показателями коагулопатии, кислотно-основного состояния и функцией почек.
Инфекционный, резорбционный и реперфузионный механизмы могут участвовать в развитии полиорганной дисфункции, но не определяют основную природу интоксикации при утрате детоксикационной функции печени. Инфекционный механизм связан преимущественно с микробными токсинами и системным воспалительным ответом, резорбционный — с поступлением продуктов распада из очага тканевого повреждения, а реперфузионный — с образованием активных форм кислорода после восстановления кровотока. При острой печёночной недостаточности перечисленные процессы являются дополнительными по отношению к задержке эндогенных метаболитов.
| Критерий | Признак ретенционного механизма | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Патогенетическая основа | Резкое снижение обезвреживающей и экскреторной функции печени | Объясняет системное накопление эндогенных токсичных метаболитов |
| Азотистый обмен | Нарушение орнитинового цикла и утилизации аммиака | Гипераммониемия связана с прогрессированием энцефалопатии и риском отёка мозга |
| Пигментный и желчнокислотный обмен | Накопление билирубина и желчных кислот | Проявляется желтухой, гипербилирубинемией и признаками холестатического компонента |
| Неврологические проявления | Изменение поведения, дезориентация, сонливость, сопор или кома | Печёночная энцефалопатия является обязательным клиническим признаком острой печёночной недостаточности |
| Синтетическая функция | Снижение образования факторов свёртывания крови | Коагулопатия с МНО ≥ 1,5 отражает тяжёлое нарушение функции гепатоцитов |
| Отличие от инфекционной интоксикации | Интоксикация возникает вследствие задержки метаболитов даже без доказанной инфекции | Лихорадка, положительные посевы и очаг инфекции указывают на сопутствующий септический процесс, а не на основной механизм |
| Отличие от реперфузионного механизма | Не требует предшествующей ишемии и последующего восстановления кровотока | Реперфузионное повреждение обусловлено окислительным стрессом и рассматривается как дополнительный фактор |
Лечение направлено не только на уменьшение образования и ускорение удаления токсичных метаболитов, но и на поддержание жизненно важных функций и устранение причины повреждения печени. Проводятся коррекция гипогликемии и электролитных нарушений, мониторинг энцефалопатии, профилактика внутричерепной гипертензии и, при показаниях, непрерывная заместительная почечная терапия для снижения концентрации аммиака. Этиологическое лечение, включая применение N-ацетилцистеина при соответствующих формах поражения, начинают как можно раньше. При прогрессировании недостаточности решающим методом становится экстренная трансплантация печени.