2) метотрексатом
3) циклоспорином
4) ингибитором ФНО-α (+)
Высокая активность спондилита при псориатическом артрите с функциональными ограничениями является показанием к назначению генно-инженерной биологической терапии после недостаточного эффекта или непереносимости НПВП. Ингибиторы ФНО-α блокируют ключевой провоспалительный цитокин, участвующий в поддержании синовита, энтезита, сакроилеита и воспаления позвоночника. На фоне лечения уменьшаются воспалительная боль и утренняя скованность, улучшаются подвижность и функциональный статус; к препаратам этой группы относятся адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, цертолизумаб и этанерцепт.
Метотрексат эффективнее контролирует периферический артрит и кожные проявления, но не обладает достаточной эффективностью в отношении аксиального воспаления. Циклоспорин также не является стандартным средством лечения спондилита, а системные глюкокортикостероиды не применяются длительно для контроля аксиального процесса из-за ограниченного влияния на его течение и риска обострения псориаза после отмены. Поэтому при выраженной активности и нарушении функции преимущество имеет препарат, воздействующий непосредственно на патогенетический механизм аксиального воспаления.
Активность заболевания оценивают с учетом воспалительной боли в спине, длительности утренней скованности, уровня С-реактивного белка, индексов ASDAS или BASDAI и функционального индекса BASFI. МРТ крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника может выявлять активный отек костного мозга и энтезит до появления выраженных рентгенологических изменений. Перед началом ингибитора ФНО-α необходим скрининг на туберкулез, вирусные гепатиты и другие значимые инфекции.
| Терапевтический подход | Основное влияние | Роль при аксиальном поражении |
|---|---|---|
| НПВП | Уменьшают воспалительную боль и скованность | Первая линия симптоматической терапии; при сохраняющейся высокой активности требуется переход к таргетной терапии |
| Преднизолон | Быстро подавляет системное воспаление | Не рекомендуется для длительного контроля спондилита; возможны обострение псориаза и рецидив после отмены |
| Метотрексат | Воздействует преимущественно на периферический синовит и кожный псориаз | Недостаточно эффективен как монотерапия при активном аксиальном воспалении |
| Циклоспорин | Подавляет Т-клеточную активацию, применяется главным образом при тяжелом псориазе | Не является стандартной базисной терапией спондилита; ограничен нефротоксичностью и риском артериальной гипертензии |
| Ингибиторы ФНО-α | Блокируют ФНО-α и подавляют воспаление в позвоночнике, крестцово-подвздошных сочленениях и энтезисах | Предпочтительный вариант при высокой активности аксиального ПсА и функциональных нарушениях после неэффективности НПВП |
| Ингибиторы IL-17 и другие таргетные препараты | Воздействуют на альтернативные ключевые цитокиновые пути | Возможные альтернативы при противопоказаниях, непереносимости или недостаточном ответе на ингибитор ФНО-α |
Назначение ингибитора ФНО-α требует регулярной оценки клинического ответа, лабораторных показателей и инфекционной безопасности. Выбор конкретного препарата зависит от преобладающих проявлений заболевания, сопутствующих состояний и риска инфекционных осложнений. При выраженном кожном псориазе, воспалительном заболевании кишечника или увеите учитывают профиль эффективности и безопасности разных биологических средств. Лечение дополняют лечебной физкультурой, поддержанием подвижности позвоночника и контролем факторов сердечно-сосудистого риска.