2) генетически обусловленного заболевания, характеризующегося появлением пузырей на коже и слизистых оболочках, фоточувствительностью, пойкилодермией, микростомией
3) развития эритродермии и появления зуда вследствие пролиферации Т-лимфоцитов центральной памяти в коже, лимфоузлах и крови
4) острого поражения кожи и слизистых оболочек, развивающегося после приема лекарственных препаратов (+)
Синдром Стивенса—Джонсона (ССД) представляет собой тяжелую острую лекарственно-индуцированную реакцию гиперчувствительности с преимущественным поражением кожи и как минимум одной слизистой оболочки. Обычно заболевание возникает через 1–3 недели после начала приема препарата, а при повторном контакте с причинным средством — быстрее. Наиболее частыми триггерами являются антибактериальные препараты, противосудорожные средства, аллопуринол и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты; у детей возможна ассоциация с инфекциями, включая Mycoplasma pneumoniae.
В основе ССД лежит цитотоксическая Т-клеточная реакция с апоптозом кератиноцитов, в том числе посредством гранулизина, перфорина/гранзимов и взаимодействия Fas–Fas-лиганд. Клинически появляются болезненные атипичные мишеневидные или пурпурные пятна, пузыри, эрозии и положительный симптом Никольского; характерны выраженное поражение слизистых оболочек полости рта, глаз и урогенитального тракта. Диагноз устанавливают клинически, при необходимости подтверждают биопсией кожи, выявляющей полнослойный некроз эпидермиса и субэпидермальные пузыри.
Поэтому правильным является описание острого поражения кожи и слизистых, развившегося после приема лекарственного препарата. Немедленное выявление и отмена причинного средства — ключевой этап лечения; пациент нуждается в госпитализации, интенсивной поддерживающей терапии, коррекции водно-электролитных нарушений, обезболивании и раннем осмотре офтальмолога. Площадь отслойки эпидермиса используется для разграничения ССД и токсического эпидермального некролиза.
| Состояние | Типичный триггер и начало | Кожные проявления | Поражение слизистых и отслойка эпидермиса | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Синдром Стивенса—Джонсона | Чаще лекарственный препарат; обычно через 1–3 недели | Болезненные эритематозно-пурпурные пятна, атипичные мишеневидные элементы, пузыри, некроз | Выраженное поражение 2 и более слизистых; отслойка эпидермиса менее 10% площади тела | Острое начало, лихорадка, болезненность кожи, системная токсичность |
| Перекрестный синдром ССД/ТЭН | Преимущественно лекарственный | Распространенный некролиз эпидермиса | Отслойка эпидермиса 10–30% площади тела, слизистые обычно поражены | Промежуточная форма по площади отслойки |
| Токсический эпидермальный некролиз | Обычно тяжелая лекарственная реакция | Диффузная болезненность, пузыри, крупные участки денудации кожи | Отслойка эпидермиса более 30% площади тела, тяжелое поражение слизистых | Более обширный некролиз и высокий риск полиорганных осложнений |
| Многоформная экссудативная эритема | Часто инфекция HSV; начало обычно быстрое | Типичные трехзональные мишеневидные элементы, преимущественно на конечностях | Поражение слизистых возможно, но обычно менее выражено; массивная отслойка нехарактерна | Истинные мишеневидные элементы и меньшая системная токсичность |
| DRESS-синдром | Лекарственный препарат; обычно через 2–8 недель | Распространенная морбиллиформная сыпь, инфильтрация, отек лица | Слизистые поражаются обычно умеренно, эпидермальный некролиз не является ведущим признаком | Эозинофилия, атипичные лимфоциты, лимфаденопатия и поражение внутренних органов |
| Острый генерализованный экзантематозный пустулез | Чаще лекарственный; начало в течение 1–2 суток | Мелкие стерильные нефиксированные пустулы на эритематозном фоне | Слизистые могут поражаться ограниченно, отслойка эпидермиса минимальна | Нейтрофильный лейкоцитоз и быстрое разрешение после отмены препарата |
При подозрении на ССД необходимо немедленно прекратить прием всех потенциально причинных препаратов и зафиксировать их в медицинской документации как нежелательные. Тяжесть состояния оценивают с учетом площади отслойки кожи и системных нарушений, в том числе по шкале SCORTEN при токсическом эпидермальном некролизе. Особое внимание требуется профилактике сепсиса, поражения глаз, рубцовых изменений слизистых и дыхательных осложнений. Повторное назначение препарата-причины противопоказано.