2) на любом сроке
3) после 34 недели (+)
4) до 12 недель
Правильный ответ — после 34-й недели беременности. Первый эпизод генитального герпеса в поздние сроки, особенно при первичной инфекции, сопровождается высоким риском инфицирования новорождённого. При первичном заражении у матери отсутствуют или ещё не успели сформироваться в достаточном титре вирусоспецифические IgG, поэтому трансплацентарная передача защитных антител ограничена. Кроме того, к моменту родов может сохраняться активное вирусовыделение из половых путей.
Наибольшая опасность возникает при прохождении ребёнка через инфицированные родовые пути: риск передачи HSV при первичной инфекции, возникшей непосредственно перед родами, значительно выше, чем при рецидивирующем герпесе. Поэтому при первом эпизоде после 34 недель рассматривают кесарево сечение как способ профилактики контакта новорождённого с поражёнными слизистыми и инфицированным секретом. Одновременно назначают системную противовирусную терапию, чаще ацикловир; при наличии высыпаний или продромальных симптомов на момент родов кесарево сечение показано независимо от срока беременности.
Тактика зависит от характера инфекции, срока её возникновения, наличия генитальных высыпаний или продромы и целостности плодных оболочек. Кесарево сечение существенно снижает, но не исключает риск неонатального герпеса, поскольку возможны восходящая инфекция и инфицирование до родов. Новорождённым от матерей с активной или недавно возникшей инфекцией требуется наблюдение и, по показаниям, вирусологическое обследование и превентивная терапия ацикловиром.
| Клиническая ситуация | Риск передачи HSV | Основной принцип акушерской тактики |
|---|---|---|
| Первый эпизод генитального герпеса после 34 недель | Высокий: недостаточно материнских антител, вероятно активное вирусовыделение к родам | Рассмотреть и, как правило, выполнить кесарево сечение для профилактики контакта ребёнка с очагом инфекции |
| Первичная инфекция в течение 6 недель до предполагаемых родов | Особенно высокий, поскольку сероконверсия может не завершиться | Кесарево сечение при приближении родов; системная противовирусная терапия и наблюдение за новорождённым |
| Рецидивирующий генитальный герпес без высыпаний и продромальных симптомов | Низкий: у матери обычно имеются защитные антитела | Возможно вагинальное родоразрешение; профилактический ацикловир часто назначают с 36 недель |
| Активные генитальные везикулы, эрозии или болезненные продромальные симптомы в начале родов | Значительный из-за непосредственного контакта ребёнка с инфицированными тканями | Кесарево сечение независимо от того, была инфекция первичной или рецидивирующей |
| Отсутствие клинических проявлений, но возможное бессимптомное выделение HSV | Риск сохраняется, но ниже, чем при активных поражениях | Рутинное кесарево сечение только из-за положительного серологического статуса обычно не требуется |
| Длительный безводный период при активном герпетическом процессе | Риск увеличивается с продолжительностью контакта плода с инфицированными путями | Тактика определяется индивидуально; при первичной поздней инфекции и активных проявлениях предпочтительно оперативное родоразрешение |
Таким образом, срок после 34 недель является критическим для выбора профилактической тактики при первом эпизоде генитального герпеса. Ключевое значение имеют первичность инфекции, наличие антител у матери и клиническая активность процесса к моменту родов. При подозрении на первичную инфекцию необходимо подтвердить диагноз методом ПЦР и серологическими исследованиями, поскольку выявление HSV-1 или HSV-2 влияет на оценку риска. После рождения ребёнок должен быть осмотрен неонатологом, а при наличии факторов высокого риска — обследован и при необходимости немедленно начать лечение ацикловиром.