2) интерферон-α (+)
3) системные глюкокортикостероиды
4) ретиноиды
Грибовидный микоз — наиболее частая форма первичной кожной Т-клеточной лимфомы, при которой опухолевые преимущественно CD4-положительные Т-лимфоциты инфильтрируют эпидермис (эпидермотропизм). ПУВА-терапия сочетает применение псоралена с облучением UVA: образуются фотохимические сшивки ДНК, что вызывает апоптоз патологических лимфоцитов и уменьшает кожную опухолевую инфильтрацию. Наиболее выраженный эффект метод оказывает при пятнисто-бляшечных кожных формах без значительного поражения лимфатических узлов и внутренних органов.
Интерферон-α обладает иммуномодулирующим и антипролиферативным действием: усиливает цитотоксичность NK-клеток и Т-лимфоцитов, изменяет продукцию цитокинов и способствует элиминации опухолевого Т-клеточного клона. Его сочетание с ПУВА может применяться при недостаточном ответе на фотохимиотерапию, рецидиве заболевания или преимущественно кожных проявлениях более распространённого процесса. Поэтому отмеченный вариант отражает рациональную комбинированную терапию грибовидного микоза; ретиноиды и метотрексат также используются в отдельных клинических ситуациях, но не определяют данную комбинацию.
| Стадия или ситуация | Основные признаки | Принцип лечебной тактики |
|---|---|---|
| Диагностическое подтверждение | Эпидермотропизм атипичных лимфоцитов, иногда микроабсцессы Потрие; иммунophenotype обычно CD3+, CD4+, с утратой отдельных пан-Т-клеточных маркеров, чаще CD7 | Необходима биопсия кожи; исследование перестройки гена рецептора Т-клеток повышает доказательность клонального процесса, но оценивается вместе с клиникой и гистологией |
| IA | Пятна или тонкие бляшки занимают менее 10% поверхности тела; нет поражения лимфатических узлов и внутренних органов | Обычно применяют кожную терапию, включая ПУВА; интерферон-α добавляют при неполном ответе или рецидиве |
| IB | Пятнисто-бляшечные высыпания занимают 10% и более поверхности тела, системного поражения нет | ПУВА часто является одним из основных методов; при распространённом или резистентном процессе возможно сочетание с интерфероном-α |
| IIA | Кожные проявления стадий T1–T2 и увеличенные лимфатические узлы без доказанной опухолевой инфильтрации при морфологическом исследовании | Требуются контроль лимфоузлов и комбинированная тактика; ПУВА может сочетаться с системным интерфероном-α |
| IIB | Одна или несколько опухолевых бляшек или узлов диаметром не менее 1 см, без обязательного висцерального поражения | ПУВА эффективнее для поверхностных пятен и бляшек, но опухолевые элементы часто требуют лучевой или системной терапии; возможны интерферон-α, ретиноиды или метотрексат |
| III | Эритродермия с поражением не менее 80% поверхности тела; оцениваются кровь и лимфатические узлы | Одной ПУВА обычно недостаточно; рассматривают системные иммуномодулирующие методы, включая интерферон-α, а также экстракорпоральный фотоферез и другие варианты |
| IVA1–IVA2 | Значимое опухолевое поражение крови, синдром Сезари и/или гистологически подтверждённое поражение лимфатических узлов | Приоритет имеют системные методы; ПУВА может использоваться как компонент контроля кожных проявлений, но не заменяет системное лечение |
| IVB | Выявляются отдалённые висцеральные метастазы | Необходима системная противоопухолевая терапия с учётом распространённости, соматического статуса и целей лечения; фототерапия имеет ограниченное вспомогательное значение |
Тактика определяется стадией TNMB, выраженностью кожного процесса, наличием поражения крови и внутренних органов. Перед назначением системной терапии оценивают общий анализ крови, биохимические показатели, уровень ЛДГ и при распространённых формах проводят исследование периферической крови методом проточной цитометрии. Эффективность лечения контролируют по регрессу пятен, бляшек и опухолевых элементов, а также по динамике лимфоузлов и лабораторных признаков. Системные глюкокортикостероиды могут временно уменьшать воспаление и зуд, но обычно не рассматриваются как самостоятельная длительная противоопухолевая терапия.