2) МЭН 2 а типа
3) АПС 1 типа (+)
4) DIDMOAD
Правильный ответ — аутоиммунный полигландулярный синдром (АПС) 1-го типа, или APECED-синдром. Его основой обычно является аутосомно-рецессивная мутация гена AIRE, кодирующего регулятор аутоиммунитета. Дефект экспрессии тканеспецифических антигенов в медуллярных эпителиальных клетках тимуса нарушает отрицательную селекцию Т-лимфоцитов и приводит к системной органоспецифической аутоиммунной агрессии, в том числе к поражению щитовидной железы.
Классическая клиническая триада АПС 1-го типа включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную хроническую надпочечниковую недостаточность (болезнь Аддисона). Аутоиммунный тиреоидит относится к дополнительным проявлениям синдрома и может сопровождаться повышением антител к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, неоднородностью и гипоэхогенностью ткани щитовидной железы, гипотиреозом или транзиторной тиреотоксической фазой. Классически диагноз АПС 1-го типа устанавливают при наличии не менее двух основных компонентов триады; выявление патогенного варианта AIRE подтверждает генетическую природу заболевания.
Аутоиммунные заболевания щитовидной железы особенно часто встречаются при АПС 2-го и 3-го типов, однако среди представленных вариантов именно АПС 1-го типа является наследственным полигландулярным аутоиммунным синдромом. При подозрении на АПС необходимо оценивать не только ТТГ и свободный тироксин, но также кальций, фосфор, паратгормон, глюкозу и функцию коры надпочечников. До назначения левотироксина важно исключить надпочечниковую недостаточность, поскольку усиление метаболизма глюкокортикоидов на фоне терапии может спровоцировать аддисонический криз.
| Синдром | Основной механизм | Типичные компоненты | Связь с аутоиммунным тиреоидитом |
|---|---|---|---|
| АПС 1-го типа (APECED) | Аутосомно-рецессивные варианты гена AIRE, нарушение центральной иммунологической толерантности | Кандидоз, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона; возможны гипогонадизм, витилиго, аутоиммунный гепатит | Может входить в спектр синдрома; возможны антитела к ТПО и тиреоглобулину, гипотиреоз |
| АПС 2-го типа | Полигенная предрасположенность, часто ассоциация с HLA-вариантами | Болезнь Аддисона в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1-го типа | Один из наиболее характерных компонентов, обычно манифестирует во взрослом возрасте |
| АПС 3-го типа | Аутоиммунное поражение нескольких органов без первичной надпочечниковой недостаточности | Аутоиммунный тиреоидит в сочетании с сахарным диабетом 1-го типа, целиакией, пернициозной анемией и другими заболеваниями | Часто является ведущим или обязательным компонентом классификационных вариантов |
| МЭН 2А | Активирующие мутации протоонкогена RET | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, первичный гиперпаратиреоз | Поражение щитовидной железы имеет опухолевую, а не аутоиммунную природу |
| Синдром Мак-Кьюна—Олбрайта—Брайцева | Постзиготическая активирующая мутация GNAS с мозаицизмом | Фиброзная дисплазия костей, пятна кофе с молоком , преждевременное половое развитие и другие гиперфункциональные эндокринопатии | Аутоиммунный тиреоидит не является типичным компонентом; возможен автономный тиреотоксикоз |
| DIDMOAD (синдром Вольфрама) | Чаще мутации WFS1, нарушение функции эндоплазматического ретикулума и нейродегенерация | Несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость | Сахарный диабет обычно не имеет аутоиммунной природы; аутоиммунный тиреоидит нехарактерен |
У детей с АПС 1-го типа эндокринные нарушения могут появляться последовательно, поэтому отсутствие полной триады при первичном обследовании не исключает синдром. Для наблюдения необходим регулярный контроль тиреоидной, надпочечниковой и околощитовидной функций, а также оценка новых аутоиммунных проявлений. При подтверждении мутации AIRE целесообразны генетическое консультирование семьи и обследование родственников с учетом клинических и лабораторных признаков.