2) аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа
3) синдрома множественный эндокринных неоплазий 1 типа
4) синдрома множественный эндокринных неоплазий 2А типа
Гипопаратиреоз является одним из классических компонентов аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС-1, APECED). Заболевание обусловлено мутациями гена AIRE, кодирующего регулятор аутоиммунного регуляторного механизма в тимусе; нарушение центральной иммунологической толерантности приводит к образованию аутоантител и поражению нескольких эндокринных органов. Классическая триада АПС-1 включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную надпочечниковую недостаточность.
Поражение околощитовидных желез вызывает дефицит паратиреоидного гормона, вследствие чего снижается концентрация кальция и повышается уровень фосфатов в крови. Клинически гипокальциемия может проявляться парестезиями, мышечными спазмами, карпопедальным спазмом, судорогами и удлинением интервала QT на ЭКГ. Лабораторное подтверждение включает низкий или неадекватно нормальный уровень паратиреоидного гормона при гипокальциемии, гиперфосфатемию и обычно нормальную функцию почек.
АПС-1 диагностируют при наличии как минимум двух основных компонентов классической триады; выявление патогенного варианта AIRE или семейного анамнеза может иметь решающее значение при неполной клинической картине. Для АПС-2 гипопаратиреоз нехарактерен: его ведущими проявлениями являются болезнь Аддисона в сочетании с аутоиммунным поражением щитовидной железы и/или сахарным диабетом 1 типа. В синдромах множественных эндокринных неоплазий, напротив, поражение околощитовидных желез обычно приводит к первичному гиперпаратиреозу, а не к гипопаратиреозу.
| Синдром или состояние | Основной механизм | Типичные компоненты | Особенности околощитовидных желез | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| АПС-1 (APECED) | Аутосомно-рецессивные мутации AIRE, нарушение центральной иммунной толерантности | Кандидоз, гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность; возможны гипогонадизм, аутоиммунный гепатит, алопеция | Аутоиммунное разрушение желез, стойкий гипопаратиреоз | Два из трех основных компонентов или подтвержденная мутация AIRE; гипокальциемия, низкий ПТГ, гиперфосфатемия |
| АПС-2 | Полигенный аутоиммунный процесс, чаще у взрослых | Болезнь Аддисона, аутоиммунный тиреоидит или болезнь Грейвса, сахарный диабет 1 типа | Не является типичным компонентом | Высокий АКТГ при низком кортизоле, антитела к 21-гидроксилазе, тиреоидные и островковые аутоантитела |
| МЭН-1 | Инактивирующая мутация MEN1, кодирующего менин | Опухоли околощитовидных желез, гипофиза и гастроэнтеропанкреатической нейроэндокринной системы | Первичный гиперпаратиреоз с гиперкальциемией | Повышение ПТГ и кальция, семейный анамнез, генетическое исследование MEN1 |
| МЭН-2А | Активирующие мутации протоонкогена RET | Медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитома, иногда гиперпаратиреоз | При наличии поражения — гиперпаратиреоз, а не гипопаратиреоз | Повышенный кальцитонин, метанефрины, гиперкальциемия; мутация RET |
| Изолированный гипопаратиреоз | Аутоиммунное, генетическое или послеоперационное поражение околощитовидных желез | Системные компоненты полигландулярного синдрома отсутствуют | Снижение секреции ПТГ | Гипокальциемия и гиперфосфатемия при низком или неадекватно нормальном ПТГ; оценка магния и функции почек |
| Лечение гипопаратиреоза при АПС-1 | Замещение дефицита кальций-регулирующего гормонального эффекта | Контроль сопутствующих аутоиммунных эндокринопатий и инфекций | Пероральный кальций и активные метаболиты витамина D; в отдельных случаях — рекомбинантный ПТГ | Мониторинг кальция, фосфатов, креатинина и кальциурии; профилактика нефрокальциноза |
У ребенка с гипопаратиреозом необходимо целенаправленно искать хронический кандидоз, признаки надпочечниковой недостаточности и другие аутоиммунные заболевания. При подозрении на АПС-1 показаны исследование антител к тканям-мишеням и молекулярно-генетическое тестирование гена AIRE, а также обследование родственников. При сочетании с надпочечниковой недостаточностью сначала обеспечивают глюкокортикоидную заместительную терапию, поскольку начало терапии тиреоидными гормонами без коррекции дефицита кортизола может спровоцировать адреналовый криз. Длительное наблюдение включает оценку кальций-фосфорного обмена и регулярный скрининг новых аутоиммунных эндокринопатий.