2) врожденной дисфункции коры надпочечников
3) врожденной гипоплазии коры надпочечников
4) Х-сцепленной адренолейкодистрофии
Правильный ответ — аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (АПС-1, синдром APECED), обусловленный патогенными вариантами гена AIRE. Классическое сочетание включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную надпочечниковую недостаточность; у ребенка обычно первым проявляется кандидоз или гипопаратиреоз, а аддисонова болезнь развивается позднее. Гипоплазия эмали в данном случае связана прежде всего с хроническим гипопаратиреозом, а не с изолированным дефицитом кортизола.
Недостаток паратиреоидного гормона вызывает гипокальциемию, гиперфосфатемию и нарушение обмена кальция в период формирования зубов. Это нарушает функцию амелобластов и созревание эмали, вследствие чего появляются ее истончение, ямки, борозды, участки недостаточной минерализации и повышенная кариесогенность. Выраженность дефекта зависит от времени начала и длительности гипокальциемии: поражаются зубы, формирование которых происходило во время нарушения кальций-фосфорного обмена.
Диагностическое значение имеет сочетание дефекта эмали с признаками гипопаратиреоза и надпочечниковой недостаточности. Для подтверждения АПС-1 исследуют общий или ионизированный кальций, фосфор, паратиреоидный гормон, магний, кортизол и АКТГ, а также антитела к 21-гидроксилазе и другим органоспецифическим антигенам; при подозрении выполняют молекулярно-генетическое исследование AIRE. Наличие двух основных компонентов синдрома достаточно для клинической диагностики, а при единственном компоненте важны семейный анамнез и выявление мутации.
| Состояние | Основной механизм надпочечниковой недостаточности | Признаки, важные для дифференциальной диагностики | Связь с гипоплазией эмали |
|---|---|---|---|
| АПС-1 | Аутоиммунное поражение коры надпочечников на фоне дефекта иммунной толерантности, связанного с AIRE | Хронический кандидоз, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона; возможны гипогонадизм, алопеция, витилиго, аутоиммунный гепатит | Характерна в первую очередь при сопутствующем хроническом гипопаратиреозе и гипокальциемии |
| Врожденная дисфункция коры надпочечников | Наследственный дефект стероидогенеза, чаще дефицит 21-гидроксилазы с нарушением синтеза кортизола и иногда альдостерона | Вирилизация, сольтеряющий криз, повышение 17-гидроксипрогестерона; гипопаратиреоз не является типичным компонентом | Специфическая связь отсутствует; возможна только неспецифическая гипоплазия при иных причинах гипокальциемии |
| Врожденная гипоплазия коры надпочечников | Недоразвитие или агенезия коры, часто при нарушениях гена NR0B1 у мальчиков | Ранняя первичная надпочечниковая недостаточность, гипогонадотропный гипогонадизм; отсутствуют типичные признаки АПС-1 | Не считается характерным проявлением |
| Х-сцепленная адренолейкодистрофия | Мутация ABCD1 с накоплением жирных кислот с очень длинной цепью и поражением коры надпочечников и нервной системы | Неврологические нарушения, демиелинизация, когнитивное снижение; повышение концентрации жирных кислот с очень длинной цепью | Гипоплазия эмали не относится к типичным проявлениям |
| Гипопаратиреоз как причина дефекта эмали | Недостаток ПТГ приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии | Парестезии, судороги, тетания, удлинение интервала QT; низкий кальций, высокий фосфор, сниженный или неадекватно нормальный ПТГ | Нарушение амелогенеза вызывает количественный дефект эмали: ямки, борозды и участки истончения |
| Критерии обследования при подозрении на АПС-1 | Оценка функции нескольких эндокринных органов и аутоиммунного поражения | Кальций, фосфор, ПТГ, АКТГ, кортизол, 17-гидроксипрогестерон, антитела к 21-гидроксилазе, генетическое тестирование AIRE | Стоматологический дефект может быть ранним поводом для поиска скрытого гипопаратиреоза |
Таким образом, гипоплазия эмали у ребенка с надпочечниковой недостаточностью должна направлять поиск сочетанного гипопаратиреоза и АПС-1. Изолированная врожденная или генетически обусловленная недостаточность надпочечников обычно не сопровождается таким дефектом. При выявлении АПС-1 необходим пожизненный эндокринологический мониторинг, поскольку аутоиммунное поражение других органов может развиваться последовательно. Коррекция гипокальциемии и заместительная терапия пораженных эндокринных органов предупреждают дальнейшие метаболические осложнения, но уже сформированные дефекты эмали не устраняют.