2) неоваскуляризацией диска зрительного нерва (+)
3) неоваскуляризацией передней камеры глаза
4) единичными микроаневризмами, мелкими интраретинальными кровоизлияниями
Неоваскуляризация диска зрительного нерва (NVD) является одним из определяющих признаков пролиферативной диабетической ретинопатии. На фоне хронической ишемии сетчатки активируются гипоксия-индуцируемые факторы и повышается экспрессия сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), что приводит к образованию патологических новообразованных сосудов на диске и других участках сетчатки. Эти сосуды тонкостенные, неполноценные и склонны к плазматическому просачиванию и повторным преретинальным или витреальным кровоизлияниям.
Появление неоваскуляризации переводит заболевание из непролиферативной в пролиферативную стадию, даже если кровоизлияние еще отсутствует. В дальнейшем сосудистая пролиферация сочетается с формированием фиброваскулярных мембран, способных вызывать тракционную отслойку сетчатки. Крупные геморрагии и множественные экссудаты могут наблюдаться при тяжелой непролиферативной ретинопатии и не являются самостоятельным специфическим критерием пролиферации.
Единичные микроаневризмы и мелкие интратинальные кровоизлияния типичны для ранней непролиферативной стадии. Неоваскуляризация переднего сегмента, включая радужку и угол передней камеры, соответствует рубеозу радужки и может приводить к неоваскулярной глаукоме; это тяжелое осложнение ишемической ретинопатии, но не основной признак поражения глазного дна. Для оценки распространенности ишемии и сосудистой пролиферации применяют осмотр глазного дна с расширением зрачка, оптическую когерентную томографию и, по показаниям, флуоресцентную ангиографию.
| Стадия диабетической ретинопатии | Основные офтальмоскопические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Нет ретинопатии | Видимые патологические изменения сетчатки отсутствуют | Требуется регулярный скрининг с учетом возраста, типа и длительности диабета |
| Легкая непролиферативная | Единичные микроаневризмы | Раннее проявление микроангиопатии; неоваскуляризация отсутствует |
| Умеренная непролиферативная | Множественные микроаневризмы, интратинальные кровоизлияния, твердые экссудаты, возможны мягкие экссудаты | Выраженность изменений больше, чем при легкой стадии, но критерии тяжелой стадии не достигнуты |
| Тяжелая непролиферативная | Правило 4–2–1 : кровоизлияния или микроаневризмы в четырех квадрантах, венозные четки в двух, либо ИРМА в одном квадранте | Высокий риск перехода в пролиферативную стадию |
| Пролиферативная | Неоваскуляризация диска или других отделов сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния | Патологические сосуды являются ключевым диагностическим критерием; возможны фиброваскулярные мембраны |
| Осложненная пролиферативная | Тракционная отслойка сетчатки, длительное витреальное кровоизлияние, рубеоз радужки, неоваскулярная глаукома | Угроза тяжелой потери зрения и необходимость срочной специализированной помощи |
Профилактика прогрессирования включает достижение индивидуальных целей гликемического контроля, коррекцию артериального давления и других факторов риска. При пролиферативной ретинопатии применяют панретинальную лазерную фотокоагуляцию и, в соответствующих клинических ситуациях, интравитреальные ингибиторы VEGF. При тракционной отслойке сетчатки или стойком витреальном кровоизлиянии может потребоваться витрэктомия. Любое внезапное ухудшение зрения, появление мушек или занавеса перед глазом требует неотложного осмотра офтальмологом.