2) дефицит 17 в-гидроксистероиддегидрогеназы
3) дефицит 3в-гидроксистероиддегидрогеназы
4) синдром резистентности к андрогенам (+)
Синдром резистентности к андрогенам относится к нарушениям формирования пола, обусловленным дефектом периферического действия половых стероидов. Наиболее частая причина — патогенный вариант гена AR, кодирующего андрогенный рецептор. При этом синтез тестостерона в яичках и секреция антимюллерова гормона клетками Сертоли обычно сохранены, однако ткани-мишени не способны адекватно воспринимать тестостерон и дигидротестостерон.
При полной форме синдрома у пациента с кариотипом 46,XY формируется женский или преимущественно женский внешний фенотип, отсутствуют матка и маточные трубы, а гонады представлены яичками, расположенными в брюшной полости, паховых каналах или больших половых губах. При неполной форме степень вирилизации варьирует: возможны гипоспадия, микропенис, расщепление мошонки и крипторхизм. Диагностически значимы кариотип 46,XY, выявление яичек, отсутствие матки, мужской или повышенный уровень тестостерона и подтверждение дефекта гена AR при молекулярно-генетическом исследовании.
Остальные перечисленные состояния преимущественно связаны с нарушением синтеза стероидов, а не с резистентностью периферических тканей к их действию. Дефицит 21-гидроксилазы у лиц 46,XX вызывает внутриутробную вирилизацию вследствие избытка надпочечниковых андрогенов; дефициты 17β- и 3β-гидроксистероиддегидрогеназы нарушают образование тестостерона или других стероидов. Поэтому правильным является вариант, описывающий именно дефект рецепторного действия андрогенов.
| Состояние | Основной механизм | Типичный кариотип | Ключевые клинические признаки | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Синдром резистентности к андрогенам | Дефект андрогенного рецептора, снижение чувствительности тканей к тестостерону и дигидротестостерону | 46,XY | При полной форме — женский внешний фенотип, отсутствие матки, яички; при частичной — различная степень вирилизации | Тестостерон сохранён или повышен, антимюллеров гормон вырабатывается; возможен вариант в гене AR |
| Дефицит 5α-редуктазы 2-го типа | Нарушение превращения тестостерона в дигидротестостерон | 46,XY | Недостаточная вирилизация наружных половых органов при наличии мужских внутренних структур | Повышенное соотношение тестостерон/дигидротестостерон, особенно после стимуляции хорионическим гонадотропином |
| Дефицит 17β-гидроксистероиддегидрогеназы 3-го типа | Нарушение превращения андростендиона в тестостерон | 46,XY | Недостаточная маскулинизация, часто женский или неоднозначный внешний фенотип | Низкий тестостерон и повышенное соотношение андростендион/тестостерон |
| Дефицит 21-гидроксилазы у 46,XX | Избыток надпочечниковых андрогенов из-за нарушения синтеза кортизола | 46,XX | Вирилизация наружных половых органов при наличии матки и яичников | Повышение 17-гидроксипрогестерона; возможны сольтеряющий криз и гипонатриемия |
| Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы | Нарушение ранних этапов синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов и половых стероидов | 46,XX или 46,XY | Вариабельное нарушение формирования наружных половых органов, возможна надпочечниковая недостаточность | Повышение дегидроэпиандростерона и его метаболитов, признаки дефицита кортизола и альдостерона |
| Классификационный принцип | Нарушения формирования пола подразделяют на хромосомные, гонадные и обусловленные нарушением действия или синтеза гормонов | Зависит от заболевания | Фенотип определяется взаимодействием кариотипа, типа гонад, гормонального профиля и чувствительности тканей | Резистентность к андрогенам относится к нарушениям действия гормонов на периферические ткани |
Обследование ребёнка с неоднозначными наружными половыми органами проводят мультидисциплинарно с участием детского эндокринолога, генетика, уролога или гинеколога и психолога. Первоначально оценивают кариотип, электролиты, 17-гидроксипрогестерон, тестостерон, дигидротестостерон, антимюллеров гормон и выполняют визуализацию органов малого таза и гонад. Тактика определения пола, хирургической коррекции и гормонального сопровождения выбирается индивидуально после уточнения диагноза и с учётом долгосрочного прогноза. При синдроме резистентности к андрогенам важны наблюдение за гонадами, оценка онкологического риска и своевременное решение вопроса о гонадэктомии.