2) ускорению роста
3) задержке роста (+)
4) прогрессированию костного возраста
При дефиците 21-гидроксилазы снижена продукция кортизола, вследствие чего повышается секреция АКТГ и усиливается синтез надпочечниковых андрогенов. Заместительные дозы гидрокортизона компенсируют недостаточность кортизола и подавляют избыточную стимуляцию коры надпочечников. Однако чрезмерная доза оказывает прямое тормозящее влияние на соматический рост: снижает секрецию и биологическое действие гормона роста, образование инсулиноподобного фактора роста-1 и пролиферацию хондроцитов в эпифизарных зонах.
Поэтому передозировка глюкокортикоидов проявляется уменьшением скорости роста, возможной задержкой костного созревания и признаками ятрогенного гиперкортицизма: увеличением массы тела, лунообразным лицом, артериальной гипертензией, стриями и снижением мышечной массы. В отличие от недостаточной терапии, при которой избыток андрогенов вызывает ускорение роста и опережение костного возраста, избыточное лечение подавляет продукцию андрогенов и тормозит рост. Именно задержка роста является наиболее характерным следствием хронической передозировки у ребенка.
Оценка адекватности лечения основывается не на стремлении полностью нормализовать уровень 17-гидроксипрогестерона, а на совокупности клинических данных, динамики роста, костного возраста и показателей андрогенной активности. Чрезмерное подавление 17-гидроксипрогестерона и андростендиона в сочетании с замедлением роста указывает на избыточную дозу препарата и требует ее коррекции.
| Состояние терапии | Клинические признаки | Скорость роста и костный возраст | Лабораторные особенности | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| Недостаточная доза | Признаки гиперандрогении, прогрессирование вирилизации, преждевременное появление вторичных половых признаков | Ускорение роста, опережение костного возраста | Высокие 17-гидроксипрогестерон, андростендион, тестостерон; возможна повышенная активность ренина | Уточнить приверженность и режим приема, скорректировать заместительную терапию |
| Адекватная доза | Отсутствие прогрессирования гиперандрогении и симптомов гипокортицизма | Нормальная скорость роста, костный возраст соответствует хронологическому | Андрогены близки к возрастной норме; 17-гидроксипрогестерон может оставаться умеренно повышенным | Продолжать лечение и регулярное наблюдение |
| Избыточная доза | Кушингоидные черты, увеличение массы тела, артериальная гипертензия, мышечная слабость | Замедление роста, возможная задержка костного возраста | Сниженные или подавленные показатели андрогенной активности; чрезмерно низкий 17-гидроксипрогестерон не является целью лечения | Снизить дозу под контролем эндокринолога, исключить хроническую передозировку |
| Нелеченый или плохо контролируемый дефицит кортизола | Слабость, гиперпигментация, гипотензия, обезвоживание; при классической форме возможен сольтеряющий криз | Рост может быть ускорен из-за избытка андрогенов, но нарушается прогноз конечного роста | Высокие АКТГ и 17-гидроксипрогестерон, гипонатриемия, гиперкалиемия при сольтеряющей форме | Неотложная и последующая заместительная терапия глюкокортикоидами и, при необходимости, минералокортикоидами |
| Основной мониторинг у ребенка | Оценка роста, массы тела, артериального давления, симптомов гиперандрогении и гиперкортицизма | Регулярное измерение роста в динамике; оценка костного возраста по показаниям, обычно с интервалом около 1–2 лет | 17-гидроксипрогестерон, андростендион, тестостерон, активность ренина; анализы интерпретируют с учетом времени приема препарата | Дозу изменяют по совокупности клинических и лабораторных данных, а не по одному показателю |
| Принцип дозирования | Гидрокортизон применяется в физиологическом режиме, а в период лихорадки, травмы или операции требуется стрессовое увеличение дозы | Цель — поддержание нормальной скорости роста и костного созревания | У детей обычно используют суммарно около 10–15 мг/м²/сут гидрокортизона, дозу индивидуализируют | Избегать как хронической недостаточности, так и постоянного превышения физиологической потребности |
Таким образом, снижение скорости роста при лечении врожденной дисфункции коры надпочечников является важным признаком ятрогенного избытка глюкокортикоидов. Прогрессирование полового развития и ускорение костного возраста, напротив, типичнее для недостаточной супрессии надпочечниковых андрогенов. Коррекцию терапии проводят постепенно, поскольку резкая отмена препаратов опасна развитием острой надпочечниковой недостаточности.