2) непрямые антикоагулянты
3) β-блокаторы (+)
4) нитраты
β-адреноблокаторы улучшают отдалённый прогноз после крупноочагового инфаркта миокарда за счёт снижения риска повторного инфаркта, внезапной сердечной смерти и прогрессирования сердечной недостаточности. Наиболее выражена польза у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка, постинфарктной дисфункцией, желудочковыми аритмиями или клиническими проявлениями хронической сердечной недостаточности.
Блокада β1-адренорецепторов уменьшает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и артериальное давление, вследствие чего снижается потребность сердца в кислороде и вероятность ишемии. Одновременно удлиняется диастола, улучшается коронарная перфузия, подавляется патологическая симпатическая активация и уменьшается аритмогенность миокарда. Эти эффекты ограничивают неблагоприятное постинфарктное ремоделирование левого желудочка — структурную перестройку, способствующую развитию дилатации и сердечной недостаточности.
Препарат назначают после стабилизации гемодинамики, постепенно титруя дозу под контролем частоты пульса, артериального давления, признаков декомпенсации и проводимости. Дигидропиридиновые антагонисты кальция и нитраты преимущественно контролируют ишемические симптомы, но не обладают сопоставимым доказанным влиянием на смертность; непрямые антикоагулянты применяются только при специальных показаниях, например фибрилляции предсердий или тромбе в полости левого желудочка.
| Подход | Основной эффект после инфаркта | Влияние на отдалённый прогноз |
|---|---|---|
| β-адреноблокаторы | Снижение частоты сердечных сокращений, потребности миокарда в кислороде и риска желудочковых аритмий | Снижают риск внезапной смерти, повторного инфаркта и прогрессирования сердечной недостаточности, особенно при сниженной фракции выброса |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Вазодилатация, уменьшение постнагрузки и симптомов стенокардии | Не являются стандартной терапией для улучшения выживаемости после инфаркта; применяются при дополнительных показаниях |
| Нитраты | Венодилатация, снижение преднагрузки и купирование приступа стенокардии | Уменьшают симптомы ишемии, но не доказано снижение постинфарктной смертности |
| Непрямые антикоагулянты | Подавление синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания и профилактика тромбоэмболий | Не назначаются рутинно всем пациентам после инфаркта; показаны при фибрилляции предсердий, внутрисердечном тромбе и других состояниях высокого риска эмболии |
| Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II | Снижение постнагрузки и нейрогуморальной активации, ограничение ремоделирования левого желудочка | Улучшают прогноз при дисфункции левого желудочка, сердечной недостаточности, сахарном диабете или артериальной гипертензии |
| Статины высокой интенсивности | Выраженное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и стабилизация атеросклеротической бляшки | Снижают риск повторных атеротромботических событий и сердечно-сосудистой смерти |
Перед назначением β-адреноблокатора необходимо исключить выраженную брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, кардиогенный шок и острую декомпенсацию сердечной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности предпочтительны препараты с доказанным влиянием на выживаемость, включая бисопролол, карведилол и метопролол с пролонгированным высвобождением. Таким образом, β-блокада воздействует не только на симптомы, но и на ключевые механизмы постинфарктного ухудшения прогноза.