2) головном мозге
3) лёгких и средостении
4) лимфатических узлах шеи (+)
Папиллярный рак щитовидной железы преимущественно распространяется лимфогенным путём, поэтому наиболее частая локализация метастазов — регионарные лимфатические узлы шеи. Опухолевые клетки последовательно вовлекают центральную группу (уровень VI, претрахеальные и паратрахеальные узлы) и латеральные шейные коллекторы (уровни II–IV); возможно поражение верхних медиастинальных узлов. У детей метастатическое поражение лимфатических узлов выявляется особенно часто и может присутствовать даже при небольшом первичном очаге.
Основным методом выявления метастазов служит ультразвуковое исследование шеи с оценкой щитовидной железы и всех регионарных лимфатических коллекторов. Подозрительными признаками узлов являются округлая форма, утрата жирового синуса, кистозная перестройка, микрокальцинаты, патологический периферический кровоток и повышенная эхогенность. Окончательная верификация выполняется тонкоигольной аспирационной биопсией; при сомнительном результате информативно определение тиреоглобулина в смыве из иглы, поскольку тиреоглобулин является специфическим маркером ткани щитовидной железы.
Гематогенные метастазы в лёгкие встречаются реже и обычно рассматриваются как отдалённое распространение; поражение костей и головного мозга относится к редким вариантам. Поэтому лимфоузлы шеи являются наиболее типичной и ранней зоной метастазирования папиллярной карциномы, что определяет необходимость обязательной оценки шеи при первичной диагностике и динамическом наблюдении.
| Локализация | Путь распространения | Относительная частота | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Центральные шейные лимфатические узлы, уровень VI | Лимфогенный | Наиболее типичная регионарная зона | Патологический узел на УЗИ, цитология при ТАБ, повышенный тиреоглобулин в смыве |
| Латеральные шейные лимфатические узлы, уровни II–IV | Лимфогенный | Частая зона при распространении за пределы центрального коллектора | Увеличение узлов, кистозные изменения, микрокальцинаты, периферическая васкуляризация |
| Верхние медиастинальные лимфатические узлы | Продолжение регионарного лимфогенного распространения | Реже, чем поражение шейных узлов | Выявляются при УЗИ нижних отделов шеи, КТ или МРТ по показаниям |
| Лёгкие | Гематогенный или лимфогематогенный | Отдалённые метастазы; у детей встречаются чаще, чем у взрослых, но уступают регионарным узлам | Мелкоочаговые изменения на КТ, иногда выявляются при отсутствии симптомов |
| Кости | Гематогенный | Редко | Боль, патологический перелом, очаги деструкции; подтверждение лучевыми методами и морфологией |
| Головной мозг | Гематогенный | Крайне редко | Неврологическая симптоматика, очаговое образование при МРТ с контрастированием |
При выявлении папиллярного рака оценивают не только первичную опухоль, но и латеральные и центральные лимфатические коллекторы. Объём хирургического лечения определяется распространённостью опухоли и поражением узлов, а не только размером первичного очага. Радиойодтерапия применяется у пациентов с показаниями, включая остаточную опухолевую ткань или йод-авидные отдалённые метастазы. Длительное наблюдение включает ультразвуковой контроль и измерение тиреоглобулина после тиреоидэктомии.