2) аутоиммунного полиэндокринного синдрома 2 типа
3) аутоиммунного полиэндокринного синдрома 1 типа (+)
4) Х-сцепленной адренолейкодистрофии
Творожистые белые налёты, снимающиеся при поскабливании с обнажением гиперемированной, иногда кровоточащей слизистой, наиболее типичны для хронического кожно-слизистого кандидоза. В сочетании с первичной надпочечниковой недостаточностью этот признак указывает на аутоиммунный полиэндокринный синдром 1 типа (АПС-1, синдром APECED). Кандидоз часто манифестирует в детстве и может предшествовать развитию гипопаратиреоза и болезни Аддисона на несколько лет.
АПС-1 обусловлен аутосомно-рецессивными мутациями гена AIRE, нарушающими центральную иммунологическую толерантность и приводящими к аутоиммунному поражению нескольких эндокринных органов. Классическая триада включает хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз и первичную надпочечниковую недостаточность; синдром диагностируют при наличии любых двух основных компонентов либо одного компонента в сочетании с патогенным вариантом AIRE. Поэтому кандидоз слизистой рта у ребёнка с недостаточностью коры надпочечников имеет важное синдромальное значение, а не рассматривается только как локальная инфекция.
При АПС-2 болезнь Аддисона сочетается преимущественно с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа, тогда как хронический кандидоз не является его характерным диагностическим компонентом. Х-сцепленная гипоплазия надпочечников, связанная с дефектом DAX1, обычно сопровождается гипогонадотропным гипогонадизмом, а Х-сцепленная адренолейкодистрофия — неврологическими нарушениями и накоплением очень длинноцепочечных жирных кислот; ни одно из этих состояний не объясняет типичный рецидивирующий кандидоз.
| Состояние | Основные проявления | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|
| АПС-1 | Хронический кожно-слизистый кандидоз, гипопаратиреоз, первичная надпочечниковая недостаточность | Аутосомно-рецессивное наследование; мутации AIRE; наличие двух компонентов классической триады или патогенного варианта AIRE |
| АПС-2 | Первичная надпочечниковая недостаточность в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и/или сахарным диабетом 1 типа | Чаще манифестирует у подростков и взрослых; хронический кандидоз не относится к определяющим признакам |
| Х-сцепленная врождённая гипоплазия надпочечников | Надпочечниковая недостаточность, позднее — гипогонадотропный гипогонадизм | Патогенные варианты DAX1 (NR0B1), Х-сцепленное наследование; кандидоз нехарактерен |
| Х-сцепленная адренолейкодистрофия | Надпочечниковая недостаточность, поражение белого вещества мозга, периферическая нейропатия | Мутации ABCD1, повышение уровня очень длинноцепочечных жирных кислот; кандидоз отсутствует как синдромальный признак |
| Кандидоз слизистой полости рта | Белые рыхлые или творожистые налёты, обычно удаляемые шпателем, под которыми выявляется эритема | При сочетании с эндокринной аутоиммунной патологией требует исключения АПС-1, особенно у ребёнка |
| Обследование при подозрении на АПС-1 | Оценка функции надпочечников и околощитовидных желёз, скрининг других аутоиммунных поражений | Кортизол и АКТГ, электролиты, тест с косинтропином, кальций и паратгормон, антитела к 21-гидроксилазе; подтверждение — молекулярно-генетическое исследование AIRE |
Выявление кандидоза не отменяет необходимости подтвердить надпочечниковую недостаточность гормональными тестами и оценить электролитные нарушения. При АПС-1 требуется длительное наблюдение с периодическим скринингом тиреоидной, гонадной, экзокринной и других аутоиммунных функций. Лечение включает заместительную терапию дефицитных гормонов, коррекцию гипокальциемии и противогрибковую терапию, а при подозрении на надпочечниковый криз глюкокортикоиды вводят немедленно, не ожидая результатов лабораторного подтверждения.