2) классические формы дефицита 17,20-лиазы
3) неклассические формы дефицита 21-гидроксилазы
4) классические формы дефицита 21-гидроксилазы (+)
Неонатальный скрининг на врождённую дисфункцию коры надпочечников основан преимущественно на определении 17-гидроксипрогестерона (17-ОНП) в сухом пятне капиллярной крови. При дефиците 21-гидроксилазы, обусловленном патогенными вариантами гена CYP21A2, нарушается превращение 17-ОНП в 11-дезоксикортизол, поэтому субстрат накапливается, а синтез кортизола и альдостерона снижается. Наиболее высокие концентрации 17-ОНП характерны для классических форм заболевания — сольтеряющей и простой вирилизирующей, которые и являются основной целью скрининга.
Скрининг позволяет своевременно заподозрить заболевание до развития адреналового криза с гипонатриемией, гиперкалиемией, дегидратацией и гипотензией, а также выявить вирилизацию наружных половых органов у девочек. Неклассический дефицит 21-гидроксилазы характеризуется сохранённой остаточной активностью фермента и обычно проявляется позднее; его диагностика по неонатальному образцу ненадёжна. При дефиците 3β-гидроксистероиддегидрогеназы или 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы формируется иной профиль стероидов, поэтому изолированное повышение 17-ОНП не является информативным скрининговым критерием.
| Форма или состояние | Основной биохимический признак | Результат определения 17-ОНП | Клиническое значение и подтверждение |
|---|---|---|---|
| Классическая сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы | Резкое повышение 17-ОНП, снижение кортизола и альдостерона, повышение активности ренина | Обычно значительно повышен | Риск адреналового криза в первые недели жизни; необходимы электролиты, кортизол, ренин и молекулярное исследование CYP21A2 |
| Классическая простая вирилизирующая форма дефицита 21-гидроксилазы | Накопление 17-ОНП и избыток надпочечниковых андрогенов при относительно сохранённой минералокортикоидной функции | Повышен | Возможна вирилизация наружных половых органов у девочек; диагноз подтверждают сывороточным 17-ОНП и генетическим анализом |
| Неклассическая форма дефицита 21-гидроксилазы | Частично сохранённая активность фермента; повышение 17-ОНП преимущественно после стимуляции АКТГ | Может быть нормальным или умеренно повышенным у новорождённого | Чаще проявляется в детстве или пубертате гиперандрогенией; требуется гормональная проба с АКТГ |
| Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы | Повышение 17-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона и других Δ5-стероидов | Не является специфическим диагностическим маркером | Оценивают расширенный стероидный профиль, включая 17-гидроксипрегненолон, и проводят генетическое подтверждение |
| Дефицит 17α-гидроксилазы/17,20-лиазы | Снижение синтеза кортизола и андрогенов, накопление прогестерона, дезоксикортикостерона и кортикостерона | Обычно не повышен | Характерны гипокалиемическая гипертензия и недостаточная вирилизация 46,XY; диагноз основан на стероидном профиле и анализе CYP17A1 |
| Ложноположительный результат скрининга | Физиологическая незрелость стероидогенеза, недоношенность, стресс, тяжёлое состояние новорождённого | Возможен транзиторный подъём 17-ОНП | Результат уточняют повторным исследованием и методом тандемной масс-спектрометрии; скрининг не заменяет подтверждающую диагностику |
При превышении порогового значения 17-ОНП результат расценивают как подозрительный, а не как окончательный диагноз. Подтверждение проводят по сывороточному 17-ОНП, электролитам, кортизолу, активности ренина и, при необходимости, тесту с АКТГ и молекулярно-генетическому анализу. У недоношенных детей пороги интерпретации должны учитывать гестационный возраст и массу тела, поскольку риск ложноположительных результатов выше. При клиническом подозрении на сольтеряющую форму лечение гидрокортизоном и минералокортикоидом начинают без ожидания полного генетического заключения.