2) нативных форм витамина Д
3) препаратов фосфорного буфера в сочетании с нативными формами витамина Д
4) активных (гидроксилированных) форм витамина Д в сочетании или без препаратов кальция (+)
При витамин-D-зависимом рахите нарушается не поступление витамина D, а его метаболическая активация или реализация действия. При типе 1 заболевание связано с дефектом ферментов гидроксилирования, чаще 1α-гидроксилазы (ген CYP27B1), поэтому образование кальцитриола — 1,25(OH)2D3 — недостаточно. При типе 2 имеется резистентность рецептора витамина D (VDR) к кальцитриолу. В обоих случаях назначение нативного холекальциферола обычно не устраняет основной патогенетический дефект.
Основу лечения составляют активные или частично активированные формы витамина D: кальцитриол и, в зависимости от варианта заболевания, альфакальцидол. Они усиливают кишечную абсорбцию кальция и фосфатов, способствуют минерализации костной ткани и подавляют вторичный гиперпаратиреоз. Препараты кальция добавляют при гипокальциемии, выраженной гипокальциурии, судорожном синдроме или недостаточном поступлении кальция; при отдельных формах, особенно при резистентности к витамину D, могут потребоваться значительные дозы кальция.
| Состояние | Основной дефект | Типичные лабораторные особенности | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Нутритивный дефицит витамина D | Недостаточное поступление или синтез витамина D | Снижение 25(OH)D, вторичный гиперпаратиреоз; активизация витамина D сохранена | Нативный холекальциферол или эргокальциферол, коррекция кальция и питания |
| Витамин-D-зависимый рахит типа 1A | Дефицит 1α-гидроксилазы, мутации CYP27B1 | Низкий кальцитриол, гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение ПТГ и щелочной фосфатазы | Кальцитриол или альфакальцидол, при необходимости препараты кальция |
| Витамин-D-зависимый рахит типа 1B | Нарушение 25-гидроксилирования витамина D | Снижение 25(OH)D при относительно сохранном или недостаточном образовании активного метаболита | Предпочтительно кальцитриол; нативные формы не обеспечивают достаточного эффекта |
| Витамин-D-зависимый рахит типа 2 | Мутация рецептора витамина D и тканевая резистентность к кальцитриолу | Высокий кальцитриол, гипокальциемия, гипофосфатемия, вторичный гиперпаратиреоз; возможна алопеция | Высокие дозы кальцитриола в сочетании с кальцием, индивидуальная коррекция терапии |
| Гипофосфатемический рахит | Почечная потеря фосфатов, часто вследствие избытка FGF23 | Стойкая гипофосфатемия, нормальный или сниженный 1,25(OH)2D, фосфатурия | Фосфатные препараты и активные метаболиты витамина D; подход отличается от терапии витамин-D-зависимого рахита |
| Контроль безопасности лечения | Риск гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза | Оценивают кальций, фосфор, ПТГ, щелочную фосфатазу, кальций/креатинин мочи и ультразвуковую картину почек | Дозу активного витамина D и кальция титруют по клинико-лабораторному мониторингу |
Диагноз подтверждают сочетанием клинических признаков рахита, рентгенологических изменений зон роста и характерного нарушения кальций-фосфорного обмена. Отличительным признаком витамин-D-зависимых форм является отсутствие адекватного ответа на стандартные дозы нативного витамина D. Лечение требует регулярного контроля сывороточного кальция, фосфора, паратгормона и показателей кальциурии. Поэтому активные гидроксилированные формы витамина D с добавлением кальция по показаниям являются патогенетически обоснованным основным методом терапии.