2) низкий уровень кальция в крови, высокий уровень кальция в моче
3) низкий уровень калия и натрия в крови, ацидоз, микроальбуминурия
4) высокий уровень фосфора в моче, высокий уровень билирубина и креатинина в крови
Гипофосфатемический рахит характеризуется нарушением реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек и их неадекватной потерей с мочой. Поэтому при сниженной концентрации фосфора в крови показатель тубулярной реабсорбции фосфатов или рассчитанный клиренсовый показатель TmP/GFR также снижается: почки не удерживают фосфат, несмотря на гипофосфатемию. Это соответствует патогенезу наиболее распространённого Х-сцепленного гипофосфатемического рахита, при котором избыточная активность FGF23 подавляет реабсорбцию фосфатов и синтез активной формы витамина D.
Ключевым лабораторным признаком является сочетание гипофосфатемии с почечной потерей фосфатов. Дополнительно обычно выявляются повышение активности щелочной фосфатазы, недостаточное для степени гипофосфатемии повышение 1,25(OH)2D и нормальные либо близкие к нормальным уровни кальция и паратиреоидного гормона. В отличие от дефицитного рахита, основной дефект находится не в поступлении витамина D, а в нарушении фосфатного обмена и канальцевого транспорта.
Снижение кальция и выраженная гиперкальциурия не являются ведущими признаками гипофосфатемического рахита. Сочетание метаболического ацидоза с протеинурией, глюкозурией и потерей электролитов больше указывает на синдром Фанкони, а изменения билирубина и креатинина не имеют диагностической специфичности для данного заболевания. Для подтверждения почечной утраты фосфатов исследуют одновременные образцы крови и мочи и рассчитывают фракционную экскрецию фосфата или TmP/GFR.
| Состояние | Фосфор крови | Почечная экскреция фосфатов | Кальций крови | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| FGF23-зависимый гипофосфатемический рахит | Снижен | Неадекватно повышена; TmP/GFR и тубулярная реабсорбция снижены | Обычно нормальный | Высокая щелочная фосфатаза, низкорослость, деформации нижних конечностей, боль в костях |
| Гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией | Снижен | Повышена | Обычно нормальный | Гиперкальциурия, повышенный синтез 1,25(OH)2D, возможен нефролитиаз |
| Недостаточность витамина D | Снижен или нормальный | Обычно сохранена либо вторично изменена | Снижен или на нижней границе нормы | Вторичный гиперпаратиреоз, снижение 25(OH)D, повышение щелочной фосфатазы |
| Синдром Фанкони | Снижен | Потеря фосфатов сочетается с генерализованной проксимальной тубулопатией | Обычно нормальный | Метаболический ацидоз, глюкозурия при нормальной гликемии, аминоацидурия, протеинурия, гипокалиемия |
| Первичный гиперпаратиреоз | Снижен | Повышена вследствие фосфатурического действия ПТГ | Повышен | Высокий ПТГ, гиперкальциурия, снижение TmP/GFR |
| Гипопаратиреоз | Повышен | Снижена вследствие усиления канальцевой реабсорбции | Снижен | Низкий ПТГ, гипокальциемические симптомы, гиперфосфатемия |
| Хроническая болезнь почек | Нормальный или сниженный на поздних стадиях | Зависит от стадии и снижения клубочковой фильтрации | Нормальный или сниженный | Повышение креатинина, вторичный гиперпаратиреоз, нарушение активации витамина D |
Таким образом, сочетание гипофосфатемии с неадекватно низкой канальцевой реабсорбцией фосфатов является основным биохимическим маркером заболевания. Оценка только концентрации фосфора в сыворотке недостаточна, поскольку необходимо доказать его почечную потерю. Интерпретацию результатов проводят с учётом возраста ребёнка, функции почек, уровня ПТГ, витамина D и показателей кислотно-основного состояния.